Лапароскопія маткових труб як метод діагностики та лікування

  • Суть методу
  • Особливості лапароскопії маткових труб
  • Лапароскопічна картина в нормі і при патології
  • Показання та протипоказання

У зв’язку з поступовим впровадженням протягом останніх трьох десятиліть ендоскопічних відеокамер в клінічну практику більшості медичних стаціонарів, лапароскопія стала незамінним методом в діагностиці та хірургічному лікуванні багатьох захворювань. В даний час в гінекології близько 90% усіх операцій здійснюється цим методом. Особливе значення лапароскопія маткових труб (яйцепроводів), або лапароскопічна сальпингоскопия, має в питаннях диференційної діагностики та лікування захворювань органів малого тазу і безпліддя.

Суть методу

Лапароскопія є, незалежно від мети, хірургічною маніпуляцією. Вона проводиться під загальним ендотрахеальний наркозом з повною м’язовою релаксацією і штучною вентиляцією легень. Підготовка пацієнтки в повному обсязі або за скороченим варіантом здійснюється в залежності від того, проводиться процедура в плановому порядку або за екстреними показаннями.

Сенс методу полягає в наступному. Через невеликий (5-10 мм) розріз шкіри над пупком в черевну порожнину вводиться герметичний троакар (порожнистий короткий інструмент), забезпечений клапанами. Через тубус (після вилучення внутрішньої частини) в черевну порожнину вводиться вуглекислий газ, а потім відеокамера.

За допомогою газу в животі забезпечується необхідний обсяг простору для вільного маніпулювання інструментами без ушкодження внутрішніх органів, а за допомогою відеокамери природне кольорове зображення виводиться на екран монітора. У результаті наближення відеокамери до досліджуваного об’єкта під час маніпуляцій відбувається його збільшення до 10 разів, при видаленні — збільшується загальний огляд органів.

Під таким візуальним контролем в ніжнебокових відділах передньої черевної стінки здійснюються ще два таких же розрізу, і процедура повторюється, але вже без введення газу. Ці отвори призначені для різних інструментів-маніпуляторів — затискачів, ножиць, електродів. З їх допомогою можна зміщувати маткові яйцепроводи і яєчники, надавати їм необхідне положення, відсувати петлі кишечника, коагулювати кровоточиві судини, розсікати спайки і т. д.

Особливості лапароскопії маткових труб

У всьому світі до теперішнього часу накопичений значний досвід в області лапароскопічної хірургії. Він свідчить про низьку травматичність методу, відносної безпеки, невисокий відсоток ускладнень, а також швидке відновлення після процедури — вже через 2-3 години після лапароскопії маткових труб пацієнтка може ходити, а на наступний день її можна виписати зі стаціонару.

Лапароскопія дає можливість не лише оглянути зовнішній стан органів малого таза, в тому числі і придатків матки, але і використовувати з діагностичною метою додаткові методики:

  • Хромогидротубация – з її допомогою можна оцінити ступінь прохідності фаллопієвих труб. Методика полягає у введенні в порожнину матки розчину метиленового синього з наступним візуальним контролем його надходження в порожнину малого таза за допомогою лапароскопії.
  • Ще один варіант лапароскопії — фертілоскопія, або трансвагинальная гидролапароскопия. Вона полягає у введенні ендоскопа не через черевну стінку і заповнення порожнини живота газом, а у використанні тонкого ендоскопа через піхвовий доступ і заповненні порожнини малого тазу фізіологічним розчином (замість газу). Ця відносно нова методика дозволяє оглянути задню поверхню маткових труб, яєчників і матки.

Раніше видалення маткової труби (сальпінгектомія, або тубектомія), відновлення прохідності середніх і дистальних її відділів здійснювалися лапаротомическим способом (розріз передньої черевної стінки), що сприяло формуванню нових спайок, ускладнень, збільшення терміну періоду реабілітації. В даний час операції при частковій непрохідності яйцепроводів (розділення спайок навколо придатків, а також мікрохірургічне розсічення в області середньої та дистальної 1/3 яйцепроводу, пластику в області воронки при незначному пошкодженні фимбрий) сприяють тому, що вагітність після лапароскопії маткових труб настає в 50-60%.

Таким чином, за допомогою цього методу можна:

  • Отримувати необхідну і досить повну інформацію про зовнішній стан маткових труб, їх розмірах і формі.
  • Здійснювати диференціальну діагностику сальпінгіту (запалення труб) з апендицитом або дивертикулом кишечника і т. д.
  • Діагностувати наявність вроджених аномалій, трубної вагітності й запальних процесів.
  • Здійснювати огляд стану слизової оболонки яйцепроводів і діагностику порушення їх прохідності.
  • Визначати патологічну ригідність (жорсткість) і потовщення середньої та інтерстиціального (у матці) відділів труби, які можуть бути викликані ендометріозом, миоматозным вузлом і т. д.
  • Відновлювати анатомічне положення придатків матки шляхом роз’єднання спайок або перетинати спайки в порожнині яйцепроводів.
  • Виробляти сальпингэктомию при гидросальпинксе, пиосальпинксе, розрив у зв’язку трубною вагітністю, пластичні операції з метою усунення причин безпліддя.
  • Лапароскопічна картина в нормі і при патології

    У нормі придатки розгорнуто кілька ззаду від матки і знаходяться в просторі між нею і прямою кишкою. Маткові труби легко зміщуються маніпулятором, в більшості випадків вони мають зігнуту форму і гладку блискучу блідо-рожеву поверхню. При дотику відчувається їх м’яко-еластична консистенція. Фимбрии воронкоподібне відділу закінчуються вільно, можуть легко зміщуватися маніпулятором і мають вигляд яскраво-червоної бахромкі.

    При наявності патології

  • У разі непорушеною позаматкової вагітності стінки труби набуває веретенообразную форму і багрово-синюшного забарвлення. Якщо зародок локалізована в середніх відділах, визначається синюшне вибухання. При порушеній вагітності за типом трубного аборту з’являється гематома навколо яйцепроводу або згусток крові, зафіксований до ампулі (між перешийком та воронкою). При розриві стінок чітко видно їх дефект в області плодового яйця, згустки крові в черевній порожнині і подальше кровотеча.
  • При наявності катарального сальпінгіту (запалення) стінки яйцепроводу потовщені, їх поверхня набрякла, блискуча і гіперемована (червоного забарвлення). При приєднанні запалення очеревини яйцепроводи набувають форму чоток, а на фимбриях видно точкові крововиливи.
  • Пиосальпинкс — являє собою ізольовану (за рахунок злипання слизової оболонки ампулярного відділу) порожнину, заповнену гноєм. Він характеризується потовщенням, втратою еластичності і щільністю стінок маткової труби, воронкоподібним розширенням її в ампулярному відділі до 8 см, фіксацією спайками до задньої стінки матки, позаду якої є рідкий з червонуватим відтінком випіт. При приєднанні явищ запалення очеревини в малому тазу (пельвіоперитоніт) на матці, прилеглих петлях кишечнику з’являються набряклість, дрібні крововиливи і кровоточивість при дотику маніпулятором, спайковий процес.
  • При гнійному сальпінгіт стінки яйцепроводів стають потовщеними, їх поверхня має червоне забарвлення і покрита мережею розширених судин, білястими плівками (відкладення фібрину) і точковими крововиливами. З воронкоподібне розширення в порожнину малого тазу виділяється гній або рідке каламутне вміст. Якщо гнійний сальпінгіт викликаний гонококом, що виділяється в області фимбрий гній має густоватый, сливкообразный характер.
  • Велике значення має лапароскопічна діагностика матково-перитонеального рефлюксу. Суть його полягає в тому, що під час менструації кров із матки через труби закидається в черевну порожнину, що пов’язано з порушенням скорочувальної функції м’язового шару їх стінок. У 70% це є наслідком не діагностованих своєчасно міоми матки, ендометріозу, аномалій розвитку внутрішніх статевих органів, нетипового розташування матки у вигляді ретрофлексії (відхилення назад, в сторону хребта).

    Діагностика матково-перитонеального рефлюксу являє собою певну складність, оскільки він супроводжується клінічною картиною, багато в чому має подібність з такою при апендициті, сальпінгіт, тупої травми живота. Діагностична лапароскопія в цих випадках дозволяє уникнути необґрунтованого оперативного втручання і призначити ефективну консервативну терапію.

    Показання та протипоказання

    Лапароскопічна діагностика та лікування рекомендуються у випадках:

  • Неможливість виключення гострої хірургічної патології, наприклад, гострого апендициту, термінального ілеїт (хвороба Крона), запалення дивертикула товстої кишки, некрозу жирової підвіски. Клінічна симптоматика при цих захворюваннях часто буває схожа з такою при гострій патології яйцепроводів.
  • Підозра на ектопічну, зокрема, трубну вагітність та її оперативне лікування лапароскопічним доступом).
  • Відсутність ефекту від проведення консервативної терапії, пов’язаної із запаленням маткових труб,протягом 12 годин – 2-х діб.
  • Хронічних тазових болів.
  • Підозри на пиосальпинкс, особливо при його перфорацію (прорив), підозри на перекрут ніжки яєчникової пухлини або кісти.
  • Необхідність діагностики та лікування безпліддя.
  • Абсолютними протипоказаннями є:

  • Виражена кровотеча, що супроводжується геморагічним шоком, наприклад, при розриві труби у зв’язку з розвитком позаматкової вагітності.
  • Наявність діафрагмальної грижі, декомпенсація цукрового діабету, серцевої та/або дихальної недостатності.
  • Гострий період інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу, печінкова і/або ниркова недостатність.
  • До відносних протипоказань відносяться:

    • Наявність в малому тазу крові в кількості більше 1 000 мл, орієнтовно визначається за допомогою УЗД, при відсутності ознак шоку.
    • Вираженість спайкового процесу в черевній порожнині (як правило, після перенесених в минулому операцій).
    • Висока ступінь ожиріння (III-IV).

    Діагностика захворювань маткових труб ґрунтується на зіставленні суб’єктивної симптоматики, лабораторних даних, ультразвукового дослідження та лапароскопічної картини. Лапароскопічний метод дозволяє без розриву в часі та нанесення додаткової травми перетворити діагностичну процедуру в лікувальну або оперативну при виявленні гострих чи хронічних запальних процесів, пухлин, гідросальпінксу, трубної вагітності. Завдяки цьому у багато разів зменшується кількість різних ускладнень і необгрунтованих операцій, пов’язаних із захворюваннями труб, скорочуються терміни їх лікування та реабілітації. Недоліком методу є збільшення ймовірності розвитку повторних спаєчних процесів і ектопічній вагітності.

    loading…

    Також Вам буде цікаво:

    Рекомендуємо прочитати:

    Leave a Comment