Лапароскопія в гінекології – малотравматичний метод проведення діагностики та операції

  • Застосування методу в гінекологічній області
  • Підготовка до лапароскопії та принцип її виконання
  • Можливі ускладнення
  • Післяопераційний період

Лапароскопія — це малоінвазивна, без пошарового розрізу передньої черевної стінки, операція, що проводиться за допомогою спеціального оптичного (ендоскопічного) обладнання в цілях огляду органів черевної порожнини. Впровадження її у практику суттєво розширило можливості лікарів загальнохірургічного, гінекологічного та урологічного профілю. Накопичений до теперішнього часу величезний досвід показав, що реабілітація після лапароскопії, порівняно з традиційним лапаротомическим доступом, протікає значно легше і коротше по тривалості.

Застосування методу в гінекологічній області

Лапароскопія в гінекології придбала особливо важливе значення. Вона використовується як для діагностики багатьох патологічних станів, так і в цілях хірургічного лікування. За різними даними у багатьох відділеннях гінекологічного профілю близько 90% всіх операцій здійснюються лапароскопічним доступом.

Показання та протипоказання

Діагностична лапароскопія може бути планової чи екстреної.

Свідчення

До планової діагностики відносяться:

  • Освіти пухлиноподібного характеру неясного походження в області яєчників (більш докладно про лапароскопії яєчників можна прочитати в нашій попередній статті).
  • Необхідність проведення диференціальної діагностики пухлиноподібного утворення внутрішніх статевих органів з таким кишечника.
  • Необхідність проведення біопсії при синдромі полікістозних яєчників або інших пухлинах.
  • Підозра на непорушену ектопічна вагітність.
  • Діагностика прохідності маткових труб, що вчиняються з метою встановлення причини безпліддя (у випадках неможливості її проведення за допомогою більш щадних методик).
  • Уточнення наявності і характеру аномалій розвитку внутрішніх статевих органів.
  • Необхідність визначення стадії злоякісного процесу для вирішення питання про можливість і обсягу оперативного лікування.
  • Диференційна діагностика хронічних тазових болів при ендометріозі з іншими болями неясної етіології.
  • Динамічний контроль ефективності лікування запальних процесів в органах малого таза.
  • Необхідність контролю над збереженням цілісності маткової стінки при проведенні гистерорезектоскопических операцій.
  • Читайте також: Гістероскопія – що це за метод

    Екстрена лапароскопічна діагностика проводиться у випадках:

  • Припущення про можливу перфорації стінки матки кюреткой при проведенні діагностичного вискоблювання або інструментального аборту.
  • Підозри на:
  • — перекрут ніжки кісти, пухлини яєчника або субсерозного митоматозного вузла;

    — апоплексію яєчника або розрив його кісти;

    — прогресуючу трубну вагітність або порушену ектопічна вагітність за типом трубного аборту;

    — запальне тубоовариальное освіта, пиосальпинкс, особливо з деструкцією маткової труби і розвитком пельвіоперитоніту;

    — некроз миоматозного сайту.

  • Наростання симптоматики протягом 12 годин або відсутності протягом 2-х діб позитивної динаміки при лікуванні гострого запального процесу в придатках матки.
  • Гострого больового синдрому в нижніх відділах живота неясної етіології та необхідності проведення диференціальної діагностики з гострим апендицитом, перфорацією дивертикула клубової кишки, з термінальним илеитом, гострим некрозом жирової підвіски.
  • Після уточнення діагнозу, діагностична лапароскопія нерідко переходить в лікувальну, тобто здійснюється лапароскопічне видалення маткової труби, яєчника, накладення швів на матку при її перфорації, екстрена міомектомія при некрозі миоматозного вузла, розсічення спайок черевної порожнини, відновлення прохідності фаллопієвих труб і т. д.

    Планові операції, крім деяких з уже названих — це пластику або перев’язка маткових труб, планова міомектомія, лікування ендометріозу і полікістозних яєчників (про особливості лікування і видалення кіст яєчника знайдете у статті «Лапароскопія кісти яєчників»), гістеректомія та деякі інші.

    Протипоказання

    Протипоказання можуть бути абсолютними і відносними.

    Основні абсолютні протипоказання:

  • Наявність геморагічного шоку, який часто зустрічається при розриві маткової труби або, значно рідше-при апоплексії яєчника, розрив кісти та іншої патології.
  • Некорригируемые порушення згортання крові.
  • Хронічні захворювання серцево-судинної або дихальної систем у стадії декомпенсації.
  • Недопустимість надання пацієнтці положення Тренделенбурга, яке полягає в нахилі (під час проведення процедури) операційного столу таким чином, щоб її головний кінець був нижче ножного. Цього не можна робити при наявності у жінки патології, пов’язаної з судинами головного мозку, залишкових наслідків травми останнього, ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми або і деяких інших захворювань.
  • Встановлена злоякісна пухлина яєчника та фаллопієвої труби, за винятком випадків необхідності контролю ефективності проведеної променевої або хіміотерапії.
  • Гостра нирково-печінкова недостатність.
  • Відносні протипоказання:

  • Підвищена чутливість одночасно до декількох видів алергенів (полівалентна алергія).
  • Припущення про наявність злоякісної пухлини придатків матки.
  • Розлитий перитоніт.
  • Значний спайковий процес малого тазу, який розвинувся в результаті запальних процесів або попередніх хірургічних втручань.
  • Пухлина яєчника, діаметр якої більше 14 см.
  • Вагітність, термін якої перевищує 16-18 тижнів.
  • Міома матки розміром понад 16 тижнів.
  • Підготовка до лапароскопії та принцип її виконання

    Обстеження та рекомендації

    Операція проводиться під загальним наркозом, тому в підготовчому періоді пацієнт оглядається оперують гінекологом і анестезіологом, а при необхідності й іншими фахівцями, залежно від наявності супутніх захворювань або сумнівних питань у плані діагностики основної патології (хірургом, урологом, терапевтом і т. д.).

    Крім того, додатково призначаються лабораторні та інструментальні дослідження. Обов’язкові аналізи перед лапароскопією ті ж, що і при будь-яких операційних втручаннях — загальні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, що включає вміст у крові глюкози, електролітів, протромбіну і деяких інших показників, коагулограма, визначення групи та резус-фактора, дослідження на сифіліс, гепатити та ВІЛ.

    Проводиться флюорографія грудної клітини, електрокардіографія та УЗД органів малого тазу повторно (при необхідності). Увечері напередодні операції не дозволяється прийом їжі, а вранці в день операції — їжі і рідини. Крім того, ввечері і вранці призначається очисна клізма.

    Якщо лапароскопія здійснюється за екстреними показаннями, число обстежень обмежується загальними аналізами крові і сечі, коагулограммой, визначенням групи крові та резус-фактора, електрокардіограмою. Інші аналізи (вміст глюкози і електролітів) проводяться тільки при необхідності.

    Забороняється за 2 години до екстреної операції прийом їжі і рідини, призначається очисна клізма і, по можливості, проводиться промивання шлунка через зонд з метою запобігання блювоти і регургітації шлункового вмісту в дихальні шляхи під час вступного наркозу.

    На який день циклу роблять лапароскопію? В період менструації підвищена кровоточивість тканин. У зв’язку з цим планова операція, як правило, призначається на будь-який день після 5 – 7-го дня від початку останньої менструації. Якщо ж лапароскопія проводиться в екстреному порядку, то наявність менструації не є протипоказанням для неї, але враховується хірургом і анестезіологом.

    Безпосередня підготовка

    Загальний наркоз при лапароскопії може бути внутрішньовенним, але, як правило — це ендотрахеальний наркоз, який може комбінуватися з внутрішньовенним.

    Подальша підготовка до операції проводиться поетапно.

    • За годину до перекладу пацієнтки в операційну, ще в палаті, за призначенням анестезіолога проводиться премедикація — введення необхідних препаратів, що сприяють запобіганню деяких ускладнень у момент введення у наркоз і поліпшують його перебіг.
    • В операційній, жінці встановлюються крапельниця для внутрішньовенного введення необхідних препаратів, і електроди монітора, з метою постійного контролю функції серцевої діяльності і насичення гемоглобіном крові в ході наркозу і оперативного втручання.
    • Проведення внутрішньовенного наркозу з наступним внутрішньовенним введенням релаксантів для тотального розслаблення всієї мускулатури, що створює можливість введення в трахею інтубаційну трубку і підвищує можливість огляду черевної порожнини під час лапароскопії.
    • Введення інтубаційної трубки і приєднання її до наркозному апарату, з допомогою якого здійснюються штучна вентиляція легень і подача інгаляційних анестетиків для підтримання наркозу. Останній може проводитися у поєднанні з внутрішньовенними препаратами для наркозу або без них.

    На цьому підготовка до операції завершується.

    Як роблять лапароскопію в гінекології

    Сам принцип методики полягає в наступному:

  • Накладення пневмоперитонеума — нагнітання газу в черевну порожнину. Це дозволяє збільшити обсяг останньої шляхом створення в животі вільного простору, що забезпечує огляд і дає можливість без перешкод маніпулювати інструментами без значного ризику пошкодження сусідніх органів.
  • Введення в черевну порожнину тубусів — порожнистих трубок, призначених для проведення через них ендоскопічних інструментів.
  • Накладення пневмоперитонеуму

    В області пупка проводиться шкірний розріз довжиною від 0,5 до 1,0 см (в залежності від діаметра тубуса), за шкірну складку піднімається передня черевна стінка і в черевну порожнину під невеликим нахилом у бік малого тазу вводиться спеціальна голка (голка Вереша). Через неї нагнітається близько 3 – 4-х літрів вуглекислого газу під контролем тиску, яке не повинно перевищувати 12-14 мм ртутного стовпа.

    Більш високий тиск в порожнині живота стискає венозні судини і порушує повернення венозної крові, підвищує рівень стояння діафрагми, яка «підштовхує» легені. Зменшення об’єму легень створює значні труднощі для анестезіолога у плані адекватного проведення штучної вентиляції та підтримання серцевої функції.

    Введення тубусів

    Голка Вереша видаляється після досягнення необхідного тиску, і через цей же шкірний розріз в черевну порожнину під кутом 60о вводиться головний тубус з допомогою поміщеного в нього троакара (інструмент для проколу черевної стінки із збереженням герметичності останньої). Троакар витягується, а через тубус в порожнину живота проводиться лапароскоп з приєднаним до нього світловодом (для освітлення) і відеокамерою, за допомогою якої через оптико-волоконна з’єднання збільшене зображення передається на екран монітора. Потім у ще двох відповідних точках робляться шкірні розміри такої ж довжини і таким же чином вводяться додаткові тубуси, призначені для маніпуляційних інструментів.

    Різні маніпуляційні інструменти для лапароскопії

    Після цього здійснюється ревізія (загальний панорамний огляд) всієї черевної порожнини, що дозволяє виявити наявність в животі гнійного, серозного або геморагічного вмісту, пухлин, спайкового процесу, нашарувань фібрину, стан кишечника і печінки.

    Потім пацієнтці нахилом операційного столу надається положення Фовлера (на боці) або Тренделенбурга. Це сприяє зміщенню кишечника і полегшення маніпулювання при проведенні детального цільового діагностичного огляду органів малого тазу.

    Після проведення діагностичного огляду вирішується питання про вибір подальшої тактики, яка може полягати в:

    • здійсненні лапароскопічного або лапаротомического оперативного лікування;
    • проведення біопсії;
    • дренуванні черевної порожнини;
    • завершення лапароскопічної діагностики видаленням газу і тубусів з порожнини живота.

    На три коротких розрізу накладаються косметичні шви, які згодом зникають самостійно. Якщо накладені не шви, що розсмоктуються, їх знімають через 7-10 днів. Сформувалися на місці розрізів рубчики з часом стають практично непомітними.

    У разі необхідності діагностична лапароскопія переводиться в лікувальну, тобто, проводиться хірургічне лікування лапароскопічним методом.

    Можливі ускладнення

    Ускладнення при проведенні діагностичної лапароскопії зустрічаються вкрай рідко. Найбільш небезпечні з них виникають при введенні троакарів і введення вуглекислого газу. До них відносяться:

    • масивна кровотеча в результаті поранення великої судини передньої черевної стінки, брижових судин, аорти або нижньої порожнистої вени, внутрішньої клубової артерії або вени;
    • газова емболія в результаті попадання газу на пошкоджену судину;
    • десерозирование (пошкодження зовнішньої оболонки кишечника або його перфорація (прорив стінки);
    • пневмоторакс;
    • поширена підшкірна емфізема зі зміщенням середостіння або здавленням його органів.

    Післяопераційний період

    Шрами після лапароскопічної операції

    Віддалені негативні наслідки

    Найбільш часті негативні наслідки лапароскопії в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах — це спайки, які можуть стати причиною безпліддя, порушення функції кишечника і спайкової кишкової непрохідності. Їх формування може відбуватися в результаті травматично проведених маніпуляцій при недостатньому досвіді хірурга або вже наявної патології в порожнині живота. Але частіше це залежить від індивідуальних особливостей самого організму жінки.

    Ще одним серйозним ускладненням у післяопераційному періоді є повільне кровотеча в порожнину живота з пошкоджених дрібних судин або в результаті навіть незначного розриву капсули печінки, який може виникнути під час панорамної ревізії черевної порожнини. Таке ускладнення виникає тільки у випадках, якщо пошкодження не були помічені і не усунені лікарем в процесі операції, що зустрічається у виняткових випадках.

    До інших наслідків, які не уявляють собою небезпеки, належать гематоми і незначна кількість газу в підшкірних тканинах в області введення троакарів, які розсмоктуються самостійно, розвиток гнійного запалення (дуже рідко) в області ран, формування післяопераційної грижі.

    Період відновлення

    Відновлення після лапароскопії відбувається, як правило, швидко і протікає гладко. Активні рухи в ліжку рекомендуються вже в перші години, а ходьба — через кілька (5-7) годин, в залежності від самопочуття. Це сприяє профілактиці розвитку парезу кишечника (відсутність перистальтики). Як правило, через 7 годин або наступного дня пацієнтку виписують з відділення.

    Щодо інтенсивна біль у животі і поперекової області зберігається тільки перші кілька годин після операції і зазвичай не вимагає застосування знеболюючих засобів. До вечора того ж дня і на наступний день можливі субфебрильна (до 37,5 о) температура і сукровичні, а згодом слизові без домішки крові виділення з статевих шляхів. Останні можуть зберігатися в середньому до однієї, максимум 2-х тижнів.

    Коли і що можна їсти після операції?

    Як результат наслідків наркозу, подразнення очеревини і органів черевної порожнини, особливо кишечника, газом і лапароскопічними інструментами у деяких жінок в перші години після процедури, а іноді і на протязі усього дня можуть виникати нудота, одноразова, рідше повторна блювота. Можливий також парез кишечника, який іноді зберігається і на наступний день.

    У зв’язку з цим через 2 години після операції при відсутності нудоти і блювоти дозволяється прийом 2 – 3-х ковтків негазованої води, поступово додаючи її прийом до необхідного об’єму до вечора. На наступний день при відсутності нудоти і здуття живота і при наявності активної перистальтики кишечника, що визначається лікуючим лікарем, можна вживати звичайну негазовану мінеральну воду в необмеженій кількості і легко перетравлювані продукти харчування.

    Якщо описані вище симптоми зберігаються на наступний день, пацієнтці триває лікування в умовах стаціонару. Воно полягає в голодній дієті, стимуляції функції кишечника та внутрішньовенному краплинному введенні розчинів з електролітами.

    Коли відновитися цикл?

    Чергові місячні після лапароскопії, якщо вона була зроблена в перші дні після менструації, як правило, з’являються в звичайний термін, але при цьому кров’янисті виділення можуть бути значно щедріше, ніж зазвичай. У деяких випадках можлива затримка менструації до 7-14 днів. Якщо ж операція проведена пізніше, то цей день вважається першим днем останньої менструації.

    Чи можна засмагати?

    Перебування під прямими сонячними променями не рекомендується протягом 2-3 тижнів.

    Коли можна завагітніти?

    Терміни можливої вагітності і спроби її здійснення нічим не обмежені, але тільки в тому випадку, якщо операція носила виключно діагностичний характер.

    Спроби здійснити вагітність після лапароскопії, яка проводилася з приводу безпліддя і супроводжувалася вилученням спайок, рекомендовані через 1 місяць (після чергової менструації) протягом усього року. Якщо ж було проведено видалення міоми — не раніше, ніж через півроку.

    Лапараскопия є малотравматичним, відносно безпечним і з низьким ризиком ускладнень, косметично прийнятним і економічно вигідним методом оперативного втручання.

    loading…

    Також Вам буде цікаво:

    Рекомендуємо прочитати:

    Leave a Comment