- Сприятливі умови
- Класифікація
- Діагностика
- Ведення вагітності
- Вибір методу пологів
- Природні пологи
- Ускладнення та їх профілактика
Під час вагітності і пологів дитина може знаходитися в матці, а потім і в родових шляхах в різних положеннях і передлежання. Передлежання визначається частиною тіла, яку малюк стикається з внутрішнім маточним зівом – головою або сідницями (ніжками).
Що значить тазове передлежання плоду?
Це ситуація, коли дитина прилягає до внутрішнього вічка нижнім кінцем тіла. Воно реєструється в середньому у 4 жінок на 100 вагітностей і буває сідничним або ножним. У першому випадку в нижньому відділі матки визначаються сідниці, у другому – гомілки або стопи.
Чим небезпечне це стан?
Ймовірність загибелі дитини при пологах збільшується в кілька разів порівняно з розташуванням вниз головкою. Чим загрожує така ситуація крім перинатальної загибелі:
- несвоєчасні пологи;
- кисневе голодування (гіпоксія) дитини при перетисканні пуповинних судин;
- травма при народженні, якщо для вилучення верхньої частини тіла дитини використовується ручне втручання акушера;
- низька вага;
- попадання петель пуповини у піхву;
- розташування плаценти на внутрішньому зіві;
- вроджені захворювання і вади, нерідко смертельно небезпечні.
Наслідки тазового передлежання для дитини – зростання числа хвороб в післяпологовому періоді до 16%. Тому процес пологів у такій ситуації спочатку розглядається як патологічний.
Сприятливі умови
Фактори, під дією яких формується тазове передлежання плоду, до кінця не ясні. Матка при вагітності має овоідную форму, причому її верхня частина ширше, ніж нижня. Плід пристосовується до цього, розміщуючись ширшою частиною тазової у верхньому відділі матки, а більш важкою головкою притискаючись до верхньої частини тазового кільця.
При народженні вперед проходить голова дитини, змінюючи свою форму і розсовуючи тканини. Однак під впливом деяких факторів з боку матері, плода або плаценти таке положення може змінюватися.
Причини тазового передлежання плода з боку матері:
- порушення будови статевих органів (перегородка в порожнині матки, дворога матка);
- новоутворення, зокрема, фіброміома, особливо при її розташуванні в нижньому відділі міометрія;
- багатоводдя;
- невідповідність розміру тазу і голівки;
- новоутворення тазових органів (яєчників, кишечника та інших);
- порушення тонусу матки (знижений, високий, нерівномірний).
Сприятливі умови з боку плоду:
- недоношеність або низька вага;
- багатоплідність;
- вроджені аномалії (гідроцефалія, мієломенінгоцеле, патологія нирок, серця, кісток і м’язів, хромосомні захворювання).
Причини з боку плаценти:
- передлежання;
- розташування в кутку або верхній частині матки;
- коротка пуповина;
- мало – або багатоводдя.
У половини жінок з такою патологією жодних видимих причин цього стану немає. З іншого боку, встановлено, що якщо жінка сама народилася в такому передлежанні, у неї збільшується ймовірність його розвитку при її власної вагітності. Якщо ж перший дитина перебувала в тазовому передлежанні, то наступного така ймовірність становить близько 20%.
Класифікація
Вітчизняні акушери розробили систематизацію тазового передлежання з виділенням головних видів – сідничного і ножного.
Сідничне
- чисто сідничне: випрямлені ноги дитини в колінних суглобах і зігнуті в тазостегнових, вони притискають складені ручки, голова нахилена вперед, до тазовому кільцю прилягають сідниці;
- тазове змішане передлежання: ноги згинаються в тазостегнових і колінних суглобах, тому прилягають сідничні області і одна або дві стопи.
Ножне
- неповне: вниз спрямована одна з ніжок;
- повне: до цервикальному каналі спрямовані на обидві ноги;
- колінне: зустрічається рідко, при пологах трансформується в ножне.
Перетворення неповного в повне ножне передлежання веде до зростання ризику родових ускладнень. Виникають показання до кесаревого розтину.
Згідно з американським поділу розрізняють такі форми тазового передлежання:
- справжнє сідничне: розігнуті в колінах ніжки притиснуті до грудей;
- повне тазове: ноги зігнуті;
- неповне тазове: суглоби ніг випрямлені, так що належать ніжки.
Чисто сідничне передлежання зустрічається у більшості жінок, воно визначається в 65% випадків. У чверті пацієнток реєструється змішане сідничне, а десята частина – ножне передлежання.
Якщо дитина лежить в тазовому передлежанні, то до моменту народження він, швидше за все, перевернеться голівкою вниз. Особливо вірогідний цей переворот при повторній вагітності та сідничному передлежанні. Він спостерігається у 70% повторнородящих жінок і лише у третини первісток. Поворот зазвичай відбувається до 34 тижня (у 40% жінок), потім його частота зменшується (12% на 36-37 тижні вагітності). Якщо до цього терміну дитина самостійно повернувся голівкою вниз, його переворот назад вже навряд чи відбудеться.
Крім розташування головою вгору плід може зайняти в матці неправильне положення. Поперечне або косе тазове передлежання часто служать підставою для оперативного розродження.
Діагностика
Ознаки тазового передлежання визначаються при акушерському, піхвовому і ультразвукового (УЗД) дослідженні.
Під час зовнішнього дослідження живота пацієнтки лікар або акушерка визначають у верхній частині матки (її дні) щільну смещаемую головку, яка часто зміщена в бік. Дно матки стоїть вище, ніж при головному передлежанні, тому що сідниці дитини менш щільно притиснуті до тазу матері. В нижній частині матки визначається менш щільна передлежачої частини, вона крупніше головки і не зміщується.
Серцебиття дитини найкраще визначається на рівні пупка пацієнтки.
Аби самостійно визначити, як розташований дитина при тазовому передлежанні, потрібно знати, де відчуваються ворушіння. Так як малюк розташований ніжками вниз, то і самі інтенсивні рухи будуть відчуватися в нижній частині живота. У верхніх і середніх відділах поштовхи слабкіше – це рухи ручок.
Передлежання не завжди можна визначити під час зовнішнього дослідження. Цьому можуть перешкодити розвинені м’язи черевного преса, високий тонус матки, двійня, вади розвитку дитини, ожиріння у матері. Тому при сумнівах проводять піхвове дослідження, під час якого прощупується велике м’яке освіта – сідниці малюка.
Остаточно діагноз підтверджує УЗД. З його допомогою лікар визначає положення плоду, місце прикріплення плаценти, кількість вод, розраховує вагу дитини. Є УЗД-ознаки, що збільшують ймовірність того, що тазове передлежання збережеться до кінця вагітності:
- чисто сідничне передлежання;
- разгибательное положення голівки;
- мала кількість вод;
- прикріплення плаценти в області кутів матки.
Ведення вагітності
У нормі плід вже на 20-21 тижня розташовується голівкою вниз. Однак якщо в цей час визначається тазове передлежання, хвилюватися не варто. У більшості випадків малюк самостійно перевернеться в правильне положення.
Має значення виявлення тазового передлежання тільки в III триместрі вагітності. При цьому зусилля лікарів спрямовані на перехід з тазового в головне передлежання на 30-32-му тижні і пізніше, щоб дитина потім не перекинувся у вихідне положення. В цей час жінці призначають лікувальну гімнастику з методів Диканя, Фомичевой або Брюхиной. Вибір комплексу залежить від багатьох факторів, зокрема, від тонусу матки.
При підвищеному маточному тонусі виконуються вправи з Диканю. Їх можна виконувати з 29 тижня. Тричі на день натщесерце жінка лежить по черзі на правому і лівому боці за 10 хвилин три рази поспіль. Плід починає більш активно рухатися, змінюється тонус матки, і відбувається поворот голівкою вниз. Після цього пацієнтка повинна використовувати допологовий бандаж і спати на тому боці, куди спрямована спинка дитини.
Чи можна носити бандаж до перевертання малюка?
Це допускається в терміни до 30 тижнів, так як в цей час дитина ще вільно змінює положення тіла. У більш пізньому періоді вагітності надягати бандаж можна тільки в тому випадку, якщо дитина повернувся голівкою вниз.
Що робити при нормальному або низькому маточному тонусі?
Починаючи з 32 тижня застосовується гімнастика Фомичевой. Комплекс виконується вранці і ввечері за 20 хвилин через годину після прийому їжі. Для них буде потрібен килимок і стілець.
Спочатку виконується розминка. Протягом декількох хвилин потрібно походити на шкарпетках, на п’ятах, з підведення колін з боків живота. Потім слід комплекс з наступних вправ:
- видих: нахиляємося в бік, вдих: встаємо прямо, повторюємо по 5 разів;
- видих: по можливості нахиляємося вперед з прогином попереку, вдих – відхиляємося тому, повторюємо 5 разів;
- вдих: розводимо руки в сторони, видих: повільно повертаємо корпус у бік, одночасно зводячи руки і витягуючи їх вперед, повторюємо по 4 рази;
- тримаємося за спинку стільця; вдих: піднімаємо біля живота зігнуту ногу, торкаємося коліном руки; видих: опускаємо ногу і прогинаємося в поперековому відділі, повторюємо по 5 разів;
- ставимо одне коліно на стілець, на вдиху розвести руки, на видиху повільно повертаємося корпусом убік і нахиляємося, витягаючи руки вниз, повторюємо по 3 рази;
- встаємо на коліна, спираємося на передпліччя, піднімаємо вгору випрямлену ногу, повторити по 5 разів;
- лягаємо на правий бік; вдих: згинаємо ліву ногу, видих – розгинаємо її, повторюємо 5 разів;
- з того ж положення піднімаємо ногу і виконуємо їй 5 кругових рухів;
- встаємо на коліна; вдих: опускаємо голову і вигинаємо спину, видих: піднімаємо голову, прогинаємося в поперековому відділі, повторюємо 10 разів у повільному темпі;
- лягаємо на лівий бік і повторюємо два наведених вище вправи;
- встаємо на коліна, випрямляти ноги і встаємо на носочки, піднімаючи п’яти, повторюємо 5 разів;
- лягаємо на спину і піднімаємо таз, спираючись на п’ятки і потиличну область, повторюємо 4 рази.
Потім для розслаблення проводяться дихальні вправи. Досить енергійні нахили, повороти, згинання ніг підвищують матковий тонус і зменшують її довжину, що допомагає плоду перевернутися.
При нерівномірному маточному тонусі призначається гімнастика Брюхиной. Вона проводиться в ті ж терміни, що і попередній комплекс. В основі комплексу лежить релаксація м’язів живота:
- стоячи на колінах з опорою на передпліччя, зробити 5 глибоких дихальних рухів;
- в тому ж положенні на вдиху опустити обличчя до пензля, на видиху підняти, повторити 5 разів;
- в тому ж положенні при вільному диханні підняти витягнуту ногу, зробити повільний мах убік і опустити, щоб носок торкнувся підлоги, повторити по 4 рази;
- вправа «кішка», таке ж, як у комплексі з Фомичевой, повторити повільно 10 разів.
На завершення слід виконати вправи Кегеля, напружуючи м’язи заднього проходу і промежини.
Важливо знати! Правильно підібрана гімнастика допомагає виправити становище дитини в ¾ всіх випадків. Вважається, що передлежання, що сформувалося до 35 тижня, буде вже остаточним.
Зовнішній поворот плоду
Як перевернути малюка при тазовому передлежанні, якщо лікувальна фізкультура не приносить бажаного результату? В останні роки у акушерів знову з’явився інтерес до зовнішнього повороту плода в III триместрі. Це пов’язано з розвитком УЗД-діагностики, оцінки серцебиття дитини з допомогою моніторування і появою дієвих препаратів, що знижують тонус міометрію. Зараз зовнішній поворот виконується навіть у вагітних з рубцем на матці після будь-якого оперативного втручання і вважається безпечним і ефективним.
Дитина в тазовому передлежанні за допомогою такої маніпуляції переміщається головкою вниз приблизно в половині випадків. Частота зворотного розвороту у вихідне положення становить близько 10%. Однак приблизно третьої частини жінок з успішно виконаним поворотом все одно виконується кесарів розтин за іншими показаннями. Таким чином, активне використання такого прийому дозволяє знизити частоту оперативного розродження на 1-2%.
Ускладнюють маніпуляцію маловоддя, зайва вага у матері, шийка розкрилася. Більш безпечно проведення процедури в термін від 34 до 36 тижнів вагітності.
Зовнішній поворот проводиться в пологовому будинку під контролем УЗД і серцебиття плода. Він протипоказаний у наступних ситуаціях:
- загроза переривання;
- розташування плаценти над внутрішнім зевом;
- пороки розвитку статевих органів;
- мала кількість вод;
- двійня, трійня;
- невеликі розміри тазу;
- кисневе голодування плоду.
При виконанні зовнішнього повороту можливі такі ускладнення:
- гіпоксія плоду;
- відшарування плаценти;
- травми плода;
- розрив матки;
- загибель дитини при перетисканні пуповини.
Тому при проведенні процедури лікарі завжди готові виконати екстрене кесарів розтин. Сама маніпуляція являє собою поворот плода за допомогою рук акушера через стінку живота.
Вибір методу пологів
Як народжувати при тазовому передлежанні? Відповідь на це питання неоднозначна.
Перевага на сьогоднішній день має кесарів розтин. Проте, на думку деяких акушерів несприятливий результат пологів часто пов’язаний не з самим положенням дитини, а з іншими факторами – хворобами матері і плода, малим досвідом лікаря. Є думка, що вибір методу розродження в строки пізніше 37 тижнів не впливає на дитину. Крім того, операція не показана при швидких пологах.
Для вибору методу розродження користуються спеціальною шкалою. Природні пологи можуть проводитися при великому терміні, у повторнородящих з попередніми нормальними пологами, чисто сідничному передлежанні, зігнутою голівці, зрілій шийці матки, хорошому стані дитини, нормальних розмірах таза.
Тим не менш, при тазовому передлежанні методом вибору вважається операція, при якій істотно знижується ризик травми, хвороби або загибелі дитини.
Природні пологи можливі в таких ситуаціях:
- маса плоду 1,8-3,5 кг;
- один плід у сідничному передлежанні;
- немає показань до операції;
- нормальні розміри тазу;
- зріла шийка.
У третини жінок під час природних пологів виникають показання до екстреної операції.
Пологи проходять у декілька етапів: спочатку народжується нижня частина тіла до пупка, потім звільняється тулуб до лопаток, народжуються плічка і, нарешті, з’являється голівка. Допомога жінці вимагає досвіду і майстерності акушера.
Можливі ускладнення під час пологів:
- раннє вилиття вод і випадання пуповини, що веде до кисневого голодування дитини;
- слабкість пологової активності;
- труднощі при народженні голівки, найчастіше пов’язані з запрокидыванием ручок.
Природні пологи
Механізм природних пологів
У верхній, широкій частині тазу сідниці розташовані таким чином, що вісь між тазостегновими суглобами дитини збігається з материнської. На початку пологів сідниці поступово опускаються в вузьку частину тазу, одночасно повертаючись на 90 градусів. При цьому сідниця, розташована спереду, проходить під лонное зчленування жінки і там тимчасово закріплюється.
З опорою на цю точку відбувається згинання хребта дитини в поперековому відділі і народження нижчою сідниці. Після цього хребетний стовп розпрямляється, і остаточно з’являється на світ передня сідниця. Плід швидко виходить з родових шляхів до пупка.
Після народження сідниці повертаються з прямого положення в косе, так як в цей же час до входу в таз притискаються плечі дитини. Вони вступають в порожнину тазу за її косому розміру.
При русі по тазу плечі дитини повертаються знову в прямий розмір, відповідно повертається і тулуб. Переднє плече проходить під лонное зчленування жінки і фіксується там, як до цього фіксувалася сідниця.
Хребет малюка згинається в шийному і грудному відділах, народжується спочатку заднє, а потім і переднє плічко.
Народжується голівка вступає в таз так, що її поздовжній шов розміщений у поперечному або косому розмірах. При проходженні голівки до виходу з тазу вона повертається потилицею вперед. Область нижче потилиці фіксується під лоном.
Потім над промежиною з’являється підборіддя, обличчя, тім’я дитини, а потім народжується потиличний бугор. Головка не деформується. Внаслідок цього можуть виникати значні розриви тканин промежини. Тому від лікаря-акушера, який приймає пологи, потрібен досвід і відмінне знання биомеханизма пологів.
Особливості перебігу пологів
Пологи відрізняються від звичайних. Жінка повинна прислухатися до своїх відчуттів і бути готова до несподіваних ситуацій.
Опускається чи живіт при тазовому передлежанні?
В кінці вагітності, якщо дитина розташований головкою вниз, ця передлежачої частина починає опускатися в малий таз і щільно притискається до внутрішніх кісткових виступів. В результаті дно матки стає нижче. При тазовому передлежанні велика сіднична частина в малий таз не опускається, вільно зміщуючись над ним. Тому живіт не опускається до самих пологів.
З-за високого стояння передлежачої частини навколоплідні води часто виливаються передчасно, причому в повному обсязі, адже їх не затримує головка. Це сприяє подальшій слабкості пологової діяльності і збільшує ризик потрапляння інфекції в матку.
Для профілактики такого ускладнення жінка повинна лежати в ліжку на боці, не встаючи, до відходження вод. Це допоможе зберегти плодовий міхур цілим як можна довше. Після излития вод проводиться вагінальне обстеження, щоб виключити випадання і пережиму пуповини. Якщо петлі пуповини все ж визначаються в піхву, проводять екстрене кесарів розтин.
М’яка передлежачої частина з меншою силою тисне на маткову стінку зсередини, тому розкриття цервікального каналу затримується. Перший період триває довше нормального в середньому на 2-3 години.
Другий період — найнебезпечніший. В цей час народжується дитина, і від матері і лікарів потрібен максимум уваги і зусиль, щоб цей процес пройшов без ускладнень. Перейми при тазовому передлежанні виникають як зазвичай, але через подразнення нервових сплетень тазу сідничної частиною плоду вони можуть бути сильнішими, ніж при головному передлежанні.
У другому періоді досить швидко народжується тільце малюка і ніжки. Проходження головки по недостатньо розширеним родових шляхах може бути ускладнене. У деяких випадках при швидкому народження тулуба відбувається закидання ручок дитини, тоді прорізування головки заважає плечовий пояс. Це причини травм малюка під час пологів.
Іноді в цьому періоді дитина заковтує навколоплідні води. Крім того, є небезпека випадання пуповини, її притиснення до входу в малий таз народжується головкою, що супроводжується важким кисневим голодуванням дитини.
Протягом другого періоду жінці вводять деякі лікарські препарати, що поліпшують родову діяльність і полегшують народження дитини. Обов’язково виконується розсічення тканин промежини – перинеотомия або епізіотомія.
Після народження нижньої частини тіла лікар, який приймає пологи, притримує ручки дитини, перешкоджаючи їх запрокидыванию, а також допомагає народитися голівці. При ножному передлежанні акушер утримує п’яти дитини на виході з родових шляхів, переводячи його в сідничне для достатнього розширення шийки і полегшення народження голівки.
Третій період (відділення посліду) зазвичай проходить без особливостей. З-за аномалій прикріплення плаценти в деяких випадках може виникати необхідність у ручному відділенні посліду. Ця маніпуляція виконується під внутрішньовенною анестезією.
Кесарів розтин
Як проходить кесарів розтин при тазовому передлежанні? Краще планова операція із застосуванням епідуральної анестезії, коли знеболюється нижня частина тулуба. Однак припустимо і загальний наркоз, коли пацієнтка засинає. Шкода для дитини в цьому випадку невеликий, так як його витягають дуже швидко. Тривалість втручання не перевищує 1 години, його техніка така ж, як і при головному передлежанні.
Показання до виконання операції:
- маса плоду менше 2 кг або більше 3,5 кг;
- звуження або деформація таза;
- надмірно разогнутая головка;
- слабка родова діяльність, відсутність ефекту від збудження пологів з допомогою ліків;
- ножне передлежання;
- затримка росту дитини;
- загибель або травма дитини під час попередніх пологів;
- час після вилиття вод більше 12 годин;
- переношування;
- рубці, вади розвитку, новоутворення матки;
- передлежання або відшарування плаценти;
- тазове передлежання при двійні, якщо в неправильному положенні знаходиться перша дитина.
У первісток пацієнток виконання кесаревого проводиться у віці старше 30 років, важких супутніх захворюваннях, міопії, при вагітності після ЕКЗ, гемолітичної хвороби плоду, а також на наполегливу вимогу жінки.
Більш детально про кесаревому розтині читайте, переходячи по посиланню.
Ускладнення пологів та їх профілактика
У жінки збільшується ризик розривів шийки, промежини, ушкоджень кісток таза. Як у випадку природних пологів, так і в результаті кесаревого зростає ймовірність інфекційних ускладнень, наприклад, ендометриту.
Перинатальні наслідки при тазовому передлежанні плода у разі своєчасної операції сприятливі. Надалі дитина росте і розвивається нормально, якщо тільки в нього немає патології, що сформувалася ще до пологів.
Ускладнення пологів:
- травма шийного відділу хребта, спинного і головного мозку;
- асфіксія (задуха) плода;
- недоношеність і затримка росту;
- вади розвитку;
- внутрішньоутробне інфікування при ранньому вилиття навколоплідних вод;
- респіраторний дистрес-синдром (порушення роботи легенів після народження);
- дисплазія кульшових суглобів.
Родова травма пов’язана не тільки з пошкодженням шийного відділу хребта, але і з надлишковим тиском на голівку під час пологів з боку дна матки. Вона викликає в подальшому серйозні захворювання у дитини. Відзначаються порушення рухової функції (паралічі), косоокість, судомні напади (епілепсія), неврози, ендокринна патологія, гідроцефалія, відставання від однолітків у фізичному і інтелектуальному розвитку.
Уражається опорно-руховий апарат. У малюка може сформуватися кривошея, вивих стегна, клишоногість, контрактура (обмеження рухливості) колінних суглобів, дисплазія (порушення формування) тазостегнових суглобів.
У більш старшому віці у дітей, народжених в тазовому передлежанні, часто незалежно від того, природним чином це сталося або з допомогою операції, виявляються підвищена збудливість, неспокійний сон, зниження апетиту, синдром гіперактивності. Згодом можуть виникати труднощі при адаптації в суспільстві та шкільному навчанні.
Для профілактики ускладнень при тазовому передлежанні необхідно проводити такі заходи:
- формування в жіночій консультації груп ризику по тазовому предлежанию;
- регулярне спостереження у лікаря;
- діагностика та лікування при вагітності таких ускладнень, як гестоз, загроза переривання, плацентарна недостатність;
- попередження переношування;
- використання лікувальної гімнастики;
- правильний вибір способу пологів;
- завчасна підготовка до планового кесаревого розтину;
- правильне ведення природних пологів, профілактика передчасного вилиття вод, кровотеч, порушень скоротливості матки;
- діагностика ускладнень в пологах і своєчасне рішення про екстреної операції;
- акуратне розродження;
- ретельне обстеження новонародженої дитини.
Важливе значення має інформування майбутньої мами про вагітність і тактиці пологів. Психосоматика – порушення роботи внутрішніх органів, пов’язані з тривалим стресом, переживаннями, страхом невідомості – може негативно позначитися на стані малюка.
Чим більше жінка знає про свій стан, тим менше ймовірність розвитку ускладнень. Тому рекомендується не тільки розпитувати лікаря про всі цікавлять деталі майбутніх пологів, але і більше читати про цієї патології. Необхідно заздалегідь налаштовуватися на позитивний результат.
loading…