Субмукозная міома матки: типи, діагностика, лікування

  • Типи подслизистых міом і їх клінічні прояви
  • Клінічні прояви та діагностика
  • Лікування міоми субмукозной

Міома, або лейоміома матки є одним з найбільш поширених захворювань статевих органів у жінок репродуктивного та пременопаузального віку. Серед всіх гінекологічних операцій, здійснюваних з приводу кровотечі з статевих органів, 20% припадають на кровотечі, причиною яких є лейоміоми.

Вони зазвичай бувають множинними, рідше — одиничними, причому значних розмірів. Вузли можуть розташовуватися в різних відділах матки в м’язовому шарі — інтрамуральні, під слизовою оболонкою — субмукозная міома матки, під очеревиною— субсерозная, між широкими зв’язками матки — интралигаментарная.

Типи подслизистых міом і їх клінічні прояви

На їх частку припадає близько 1/3 усіх локалізацій лейомиом (по відношенню до маткових верствам). Причини і патогенез, фактори ризику виникнення і розвитку субмукозних міом приблизно ті ж, що і для подібних утворень інших локалізацій. Однак, у зв’язку з хорошим кровопостачанням і високими обмінними процесами, для перших характерний швидкий ріст.

Вони вважаються найбільш несприятливою різновидом лейомиом, оскільки частота безпліддя при їх наявності досягає 35%, а у випадках настання вагітності досить висока ймовірність мимовільного аборту, невиношування або передчасних пологів, неправильного положення плоду, передчасне відшарування плаценти, ускладнень в пологах. Крім того, лікування подслизистых утворень практично завжди вимагає використання хірургічних методів.

Субмукозні лейоміоми виходять з міометрія (м’язовий шар стінки), але зростання їх спрямований під слизову оболонку, в порожнину матки. При інструментальному дослідженні (гістероскопія, УЗД) вони визначаються як «вибухаючої» всередину (в більшій або меншій мірі) ділянка стінки. При цьому визначають його розміри, величину підстави, а також співвідношення підслизового і внутрішньом’язового обсягів. Основна класифікація базується на обсязі вузла по відношенню до миометрию:

  • 0 тип — це вузли, повністю розташовані в порожнині матки і пов’язані з її стінкою тільки ніжкою.
  • I тип — міома на широкій основі, менше 50% якої знаходиться в міометрії, у стінці (интрамурально)
  • II тип — освіта, більше 50% обсягу якого розташоване интрамурально.
  • Така класифікація дає можливість правильно оцінити клінічну ситуацію, визначитися з вибором хірургічного методу і вирішити питання про необхідність проведення передопераційної підготовки у вигляді консервативного лікування.

    Клінічні прояви та діагностика

    Головні провокуючі фактори розвитку субмукозной міоми:

    • спадкова схильність;
    • хронічні запальні процеси з частими рецидивамив органах малого тазу;
    • гінекологічні інструментальні процедури та операції, що супроводжуються травматизацією слизової оболонки та міометрія — діагностичне вишкрібання, аборти.

    Найбільш часті і основні симптоми підслизового розташування міоми навіть невеликого обсягу є:

  • Маткові кровотечі патологічного характеру. Вони можуть проявлятися надмірно рясними кровотечами зі згустками крові під час менструацій (менорагії), тривалими і рясними менструаціями з короткими проміжками між ними (гиперполименоррея), нецикличными кровотечами, не пов’язані з менструацією (метрорагії).Такі крововтрати призводять до вторинної залізодефіцитної анемії, нерідко супроводжується слабкістю, запамороченням і головним болем, швидкою стомлюваністю, порушенням функції серця і дистрофію міокарда.
  • Болючі менструації (альгоменоррея).
  • Болі внизу живота, які іноді носять переймоподібний характер.
  • Постійні тазові болі змінної інтенсивності, біль у поперековій області, що набуває постійний характер по мірі зростання вузла.
  • Рідкі з неприємним запахом, іноді бурої забарвлення виділення, які можуть з’являтися при порушенні живлення вузла і його некрозі.
  • Безпліддя, мимовільні аборти, невиношування вагітності (мимовільне її переривання від 22-ї до 37-го тижня).
  • Великі підслизові міоми, особливо типів «0» і «I», небезпечні своїм «народженням» і выворотом матки. Під час менструації відбувається розширення її зіву, в якому при огляді гінеколог може виявити нижній полюс сайту. При цьому виникають виражені переймоподібні скорочення і «виштовхування» міоми за типом родових переймів і потуг. У процесі народження вузол може повести за собою матку і вивернути її. Таке ускладнення небезпечно рясним кровотечею і інфікуванням порожнини матки.

    Методи діагностики

    Лікування субмукозной міоми матки залежить від правильності діагностики, повноти інформації про розташування міоми і її стані.

    Ехографія (УЗД) з використанням трансабдомінального датчика — найбільш доступний і зручний неінвазивний метод діагностики. Інформативність УЗД становить 93-96%. При дослідженні в розширеній порожнини матки визначаються овальної або округлої форми утворення з правильними контурами і периферичним ущільненням за типом капсули, характерним для процесів склерозування і фіброзу. При наявності некрозу визначається неоднорідність структури міоми, а у жінок старших вікових груп у ній можуть бути присутніми зони кальцифікації.

    Трансабдомінальні датчики найбільш оптимальні для оцінки утворень від 10 см і більше. Використання трансвагинальных (піхвових) конвексных датчиків з високою дозволеної можливістю дозволяє визначати підслизові лейоміоми розмірами 3-4 мм. Ще великими інформативними можливостями володіє ультразвукове тривимірне (3D) дослідження.

    Гидросонография (УЗД з додатковим використанням контрастного розчину) дає можливість більш точно визначити розміри і локалізацію вузлів, ступінь деформації внутрішньої стінки матки, а також провести диференційну діагностику з вогнищевими формами аденоміозу і поліпами ендометрію, для яких характерна менша ехогенність.

    УЗД з доплерометрией — дозволяє побачити особливості кровотоку всередині і навколо миоматозного освіти, оцінити ступінь кровопостачання і зміни структури, спрогнозувати подальший його розвиток. Це значно полегшує вибір тактики лікування.

    Гістероскопія, що представляє собою візуальний або з виводом на екран огляд порожнини матки за допомогою введення в неї оптичної системи ендоскопічного приладу (гістероскоп). Розроблені прилади з 5-150-кратним збільшенням, що дозволяють діагностувати навіть невеликі вузли, визначати характер їх поверхні, консистенцію, ширину основи, бачити великі або мелкоточечние крововиливи, розширені і подовжені кровоносні судини під истонченным шаром слизової оболонки і т. д.

    Роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки. Воно дає можливість зробити певні висновки про ступінь проліферації (розростання) ендометрію і наявності эстрогензависимой міоми, що пов’язано з підвищеною активністю естроген – і прогестеронзависимых рецепторів. Це визначає необхідність застосування гестагенних гормональних препаратів (комбіновані оральні контрацептиви, агоністи гонадоліберину, міфепристон та ін) перед операцією та після неї.

    Лікування підслизової міоми

    Останнім часом певне місце в лікуванні підслизової міоми зайняли такі консервативні методи, як:

    • фокусована ультразвукова аблація під контролем магніторезонансної томографії (ФУЗ-МРТ-абляція), яка полягає в неинвазивном руйнуванні лейоміоми допомогою фокусованих ультразвукових хвиль;
    • емболізація маткових артерій — оклюзія їх допомогою полівініл-алкоголю з метою припинення кровопостачання міоматозних вузлів;
    • застосування медикаментозних препаратів — аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону, міфепристону та ін.

    Однак ці методики в якості самостійних застосовуються у виняткових випадках. В основному вони використовуються для зменшення обсягу вузла і зменшення вираженості або повного усунення симптомів міоми в цілях підготовки до хірургічного лікування.

    При народженні вузла в піхву можливо його просте відкручування і видалення. Майже у всіх інших випадках наявність підслизової лейоміоми є прямим показанням кконсервативной міомектомії (при розмірі вузла менше 17 мм) або до радикальної операції. Хірургічні методи:

  • Міомектомія через черевну стінку.
  • Трансвагинальная гістероскопічна міомектомія.
  • Двохетапна міомектомія.
  • Радикальна субтотальна або тотальна гістеректомія, які полягають у надпіхвова ампутації матки (видалення без шийки) або її екстирпації (видалення) відповідно.
  • Консервативна одномоментна міомектомія через черевну стінку полягає в одномоментному видаленні пухлини лапаротомическим доступом (з розрізом передньої черевної стінки) або за допомогою лапароскопічної методики, яка є найбільш оптимальною і сучасної. При цьому в обох випадках доступ до самого новоутворення забезпечується розтином міометрія з подальшим формуванням у ньому рубця. Незважаючи на очевидні переваги методу в цілому і можливість видалення пухлин великих розмірів, основним його недоліком є загроза розриву матки при наступній вагітності із-за наявності в ній рубця.

    Трансвагинальная одномоментна гістероскопічна міомектомія полягає у видаленні субмукозних лейомиом «0» і «I» типів з незначним интрамуральным (в м’язовому шарі) компонентом через піхву за допомогою оптичного приладу гістероскопа. Вона неможлива при множинних вузлах інших локалізацій і при наявності виражених форм аденоміозу. Операція може бути виконана одним із трьох способів:

  • Механічним, який полягає в розсіченні капсули і викручування освіти. Процедура характерна короткою тривалістю (до 15 хвилин), не вимагає додаткового спеціального устаткування, рідкого середовища, здатної призвести до перевантаження судинного русла. Крім того, вона виключає можливість судинних ушкоджень і опіків сусідніх ділянок, які можуть бути при электрохирургической методикою. Однак, незважаючи на можливість видалення вузлів навіть значних розмірів, метод застосуємо тільки до миомам «0» типу і рідше — до рухомим утворенням «I» типу з дуже незначним интрамуральным об’ємом.
  • Электрохирургической гістерорезектоскопія, для проведення якої використовується гистерорезектоскоп зі спеціальними петлями для зрізання тканини і циліндричними або кульовими електродами, призначеними для коагуляції кровоточивих судин у дні рани. Операція може проводитись методом випарювання (вапоризація) або резекції міоми. У другому випадку вона вирізають і витягується по частинах. Найбільш зручною для цього способу локалізацією новоутворення є дно, бічні стінки матки і гирло фаллопієвих труб.
  • Контактним або безконтактним лазерним методом за допомогою твердотільного лазера, довжина хвилі якого становить 1064 нм.
  • Двохетапна консервативна міомектомія проводиться при наявності субмукозних утворень «II» типу, підслизовий компонент яких становить менше 50%. Суть методу полягає в поєднанні лапароскопічного способу з электрохирургической або лазерної гістерорезектоскопія.

    Принцип ведення хворих з субмукозными міомами із застосуванням гормональної терапії

    обсяг інтрамуральної частини сайту в%
    вузли менше 2,5 см
    вузли від 2,5 до 5 см
    вузли більш 5 см

    Менше 25
    вилучення в один етап
    вилучення в один етап
    гормональна терапія + одноетапноє видалення

    25 — 50
    вилучення в один етап
    гормональна терапія + видалення в один етап
    гормональна терапія + одноетапноє видалення

    Більше 50
    гормональна терапія + видалення в один етап
    гормональна терапія + одне – або двоетапне видалення
    гормональна терапія + двоетапне видалення

    Консервативна міомектомія субмукозних вузлів — це ефективний хірургічний метод лікування, що забезпечує сприятливий перебіг післяопераційного періоду при коротких строках перебування у стаціонарі. У поєднанні з цілеспрямованою гормональною терапією він сприяє відновленню нормального менструального циклу, здатності до вагітності та запобігання рецидивів захворювання.

    loading…

    Також Вам буде цікаво:

    Рекомендуємо прочитати:

    Leave a Comment