- Типи подслизистых міом і їх клінічні прояви
- Клінічні прояви та діагностика
- Лікування міоми субмукозной
Міома, або лейоміома матки є одним з найбільш поширених захворювань статевих органів у жінок репродуктивного та пременопаузального віку. Серед всіх гінекологічних операцій, здійснюваних з приводу кровотечі з статевих органів, 20% припадають на кровотечі, причиною яких є лейоміоми.
Вони зазвичай бувають множинними, рідше — одиничними, причому значних розмірів. Вузли можуть розташовуватися в різних відділах матки в м’язовому шарі — інтрамуральні, під слизовою оболонкою — субмукозная міома матки, під очеревиною— субсерозная, між широкими зв’язками матки — интралигаментарная.
Типи подслизистых міом і їх клінічні прояви
На їх частку припадає близько 1/3 усіх локалізацій лейомиом (по відношенню до маткових верствам). Причини і патогенез, фактори ризику виникнення і розвитку субмукозних міом приблизно ті ж, що і для подібних утворень інших локалізацій. Однак, у зв’язку з хорошим кровопостачанням і високими обмінними процесами, для перших характерний швидкий ріст.
Вони вважаються найбільш несприятливою різновидом лейомиом, оскільки частота безпліддя при їх наявності досягає 35%, а у випадках настання вагітності досить висока ймовірність мимовільного аборту, невиношування або передчасних пологів, неправильного положення плоду, передчасне відшарування плаценти, ускладнень в пологах. Крім того, лікування подслизистых утворень практично завжди вимагає використання хірургічних методів.
Субмукозні лейоміоми виходять з міометрія (м’язовий шар стінки), але зростання їх спрямований під слизову оболонку, в порожнину матки. При інструментальному дослідженні (гістероскопія, УЗД) вони визначаються як «вибухаючої» всередину (в більшій або меншій мірі) ділянка стінки. При цьому визначають його розміри, величину підстави, а також співвідношення підслизового і внутрішньом’язового обсягів. Основна класифікація базується на обсязі вузла по відношенню до миометрию:
Така класифікація дає можливість правильно оцінити клінічну ситуацію, визначитися з вибором хірургічного методу і вирішити питання про необхідність проведення передопераційної підготовки у вигляді консервативного лікування.
Клінічні прояви та діагностика
Головні провокуючі фактори розвитку субмукозной міоми:
- спадкова схильність;
- хронічні запальні процеси з частими рецидивамив органах малого тазу;
- гінекологічні інструментальні процедури та операції, що супроводжуються травматизацією слизової оболонки та міометрія — діагностичне вишкрібання, аборти.
Найбільш часті і основні симптоми підслизового розташування міоми навіть невеликого обсягу є:
Великі підслизові міоми, особливо типів «0» і «I», небезпечні своїм «народженням» і выворотом матки. Під час менструації відбувається розширення її зіву, в якому при огляді гінеколог може виявити нижній полюс сайту. При цьому виникають виражені переймоподібні скорочення і «виштовхування» міоми за типом родових переймів і потуг. У процесі народження вузол може повести за собою матку і вивернути її. Таке ускладнення небезпечно рясним кровотечею і інфікуванням порожнини матки.
Методи діагностики
Лікування субмукозной міоми матки залежить від правильності діагностики, повноти інформації про розташування міоми і її стані.
Ехографія (УЗД) з використанням трансабдомінального датчика — найбільш доступний і зручний неінвазивний метод діагностики. Інформативність УЗД становить 93-96%. При дослідженні в розширеній порожнини матки визначаються овальної або округлої форми утворення з правильними контурами і периферичним ущільненням за типом капсули, характерним для процесів склерозування і фіброзу. При наявності некрозу визначається неоднорідність структури міоми, а у жінок старших вікових груп у ній можуть бути присутніми зони кальцифікації.
Трансабдомінальні датчики найбільш оптимальні для оцінки утворень від 10 см і більше. Використання трансвагинальных (піхвових) конвексных датчиків з високою дозволеної можливістю дозволяє визначати підслизові лейоміоми розмірами 3-4 мм. Ще великими інформативними можливостями володіє ультразвукове тривимірне (3D) дослідження.
Гидросонография (УЗД з додатковим використанням контрастного розчину) дає можливість більш точно визначити розміри і локалізацію вузлів, ступінь деформації внутрішньої стінки матки, а також провести диференційну діагностику з вогнищевими формами аденоміозу і поліпами ендометрію, для яких характерна менша ехогенність.
УЗД з доплерометрией — дозволяє побачити особливості кровотоку всередині і навколо миоматозного освіти, оцінити ступінь кровопостачання і зміни структури, спрогнозувати подальший його розвиток. Це значно полегшує вибір тактики лікування.
Гістероскопія, що представляє собою візуальний або з виводом на екран огляд порожнини матки за допомогою введення в неї оптичної системи ендоскопічного приладу (гістероскоп). Розроблені прилади з 5-150-кратним збільшенням, що дозволяють діагностувати навіть невеликі вузли, визначати характер їх поверхні, консистенцію, ширину основи, бачити великі або мелкоточечние крововиливи, розширені і подовжені кровоносні судини під истонченным шаром слизової оболонки і т. д.
Роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки. Воно дає можливість зробити певні висновки про ступінь проліферації (розростання) ендометрію і наявності эстрогензависимой міоми, що пов’язано з підвищеною активністю естроген – і прогестеронзависимых рецепторів. Це визначає необхідність застосування гестагенних гормональних препаратів (комбіновані оральні контрацептиви, агоністи гонадоліберину, міфепристон та ін) перед операцією та після неї.
Лікування підслизової міоми
Останнім часом певне місце в лікуванні підслизової міоми зайняли такі консервативні методи, як:
- фокусована ультразвукова аблація під контролем магніторезонансної томографії (ФУЗ-МРТ-абляція), яка полягає в неинвазивном руйнуванні лейоміоми допомогою фокусованих ультразвукових хвиль;
- емболізація маткових артерій — оклюзія їх допомогою полівініл-алкоголю з метою припинення кровопостачання міоматозних вузлів;
- застосування медикаментозних препаратів — аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону, міфепристону та ін.
Однак ці методики в якості самостійних застосовуються у виняткових випадках. В основному вони використовуються для зменшення обсягу вузла і зменшення вираженості або повного усунення симптомів міоми в цілях підготовки до хірургічного лікування.
При народженні вузла в піхву можливо його просте відкручування і видалення. Майже у всіх інших випадках наявність підслизової лейоміоми є прямим показанням кконсервативной міомектомії (при розмірі вузла менше 17 мм) або до радикальної операції. Хірургічні методи:
Консервативна одномоментна міомектомія через черевну стінку полягає в одномоментному видаленні пухлини лапаротомическим доступом (з розрізом передньої черевної стінки) або за допомогою лапароскопічної методики, яка є найбільш оптимальною і сучасної. При цьому в обох випадках доступ до самого новоутворення забезпечується розтином міометрія з подальшим формуванням у ньому рубця. Незважаючи на очевидні переваги методу в цілому і можливість видалення пухлин великих розмірів, основним його недоліком є загроза розриву матки при наступній вагітності із-за наявності в ній рубця.
Трансвагинальная одномоментна гістероскопічна міомектомія полягає у видаленні субмукозних лейомиом «0» і «I» типів з незначним интрамуральным (в м’язовому шарі) компонентом через піхву за допомогою оптичного приладу гістероскопа. Вона неможлива при множинних вузлах інших локалізацій і при наявності виражених форм аденоміозу. Операція може бути виконана одним із трьох способів:
Двохетапна консервативна міомектомія проводиться при наявності субмукозних утворень «II» типу, підслизовий компонент яких становить менше 50%. Суть методу полягає в поєднанні лапароскопічного способу з электрохирургической або лазерної гістерорезектоскопія.
Принцип ведення хворих з субмукозными міомами із застосуванням гормональної терапії
обсяг інтрамуральної частини сайту в%
вузли менше 2,5 см
вузли від 2,5 до 5 см
вузли більш 5 см
Менше 25
вилучення в один етап
вилучення в один етап
гормональна терапія + одноетапноє видалення
25 — 50
вилучення в один етап
гормональна терапія + видалення в один етап
гормональна терапія + одноетапноє видалення
Більше 50
гормональна терапія + видалення в один етап
гормональна терапія + одне – або двоетапне видалення
гормональна терапія + двоетапне видалення
Консервативна міомектомія субмукозних вузлів — це ефективний хірургічний метод лікування, що забезпечує сприятливий перебіг післяопераційного періоду при коротких строках перебування у стаціонарі. У поєднанні з цілеспрямованою гормональною терапією він сприяє відновленню нормального менструального циклу, здатності до вагітності та запобігання рецидивів захворювання.
loading…