Міомектомія: методи проведення, реабілітаційний період

  • Що таке міомектомія
    • На який день циклу роблять миомэктомию?
    • Особливості виконання операції
    • Принцип проведення міомектомії під час вагітності та розродження
  • Методи оперативної техніки
  • Показання та протипоказання
  • Реабілітація після міомектомії

До числа найбільш поширених захворювань жіночої статевої сфери відноситься міома матки. У гінекологічних відділеннях число пацієнток з цією патологією становить від 10 до 27%. Половині з них здійснюється хірургічне лікування, оскільки в даний час воно залишається найбільш ефективним способом лікування міом. До хірургічних методів належать консервативна міомектомія і гістеректомія.

Остання є радикальним способом, на частку якого, на жаль, доводиться (за різними даними) від 61 до 95% всіх оперованих з приводу міом жінок. Її сенс полягає у видаленні пухлини шляхом проведення надпіхвова ампутації, тобто видалення тіла матки, або екстирпації (тіла і шийки матки) з придатками або без них.

Що таке міомектомія

Гістеректомія — це радикальний метод, який жінок репродуктивного віку позбавляє можливості мати дітей, часто є причиною або посилює вже наявні розлади в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, що призводить до психоемоційних і вегетативних порушень, часом важким і важко піддається корекції.

Міомектомія, будучи операцією консервативно-пластичної, полягає в вылущивании або видаленні тільки міом із збереженням органу і в можливо більш повне відновлення його анатомічної структури. Вона проводиться в основному жінкам репродуктивного віку з метою збереження або відновлення менструальної функції і здатності до дітородіння. Відновлення репродуктивної функції, згідно з даними різних авторів, дуже сильно коливається і становить від 5 до 69%. Все-таки вважається, що вагітність після міомектомії можуть розраховувати приблизно кожна 2-я – 3-я жінка.

У той же час, невелика питома вага цих операцій (8-20%) обумовлене технічною складністю їх виконання, необхідністю достатнього досвіду у хірурга, високою вірогідністю рецидиву міоми, більш високим ризиком запального та спайкові процеси в малому тазі. Основні наслідки можливих ускладнень — розвиток спайкової хвороби та безпліддя (перитонеальної форми).

Локалізація міоматозних вузлів

На який день циклу роблять миомэктомию?

Принципового значення це не має. Зазвичай операція призначається з 6 – 8-го до 18 дня циклу. Більш важливий термін оперативного втручання під час вагітності. Оптимальним вважається термін вагітності (не розміри миоматозной матки) 14-19 тижнів, коли плацента починає повноцінно функціонувати, а вміст прогестерону в периферичній крові жінки підвищується вдвічі. Завдяки останньому збільшується запирательная (захисна) функція внутрішнього зіва матки і значно знижується ймовірність виникнення регулярних маткових скорочень, спровокованих оперативним втручанням.

Особливості виконання операції

Найбільш важливими аспектами в техніці консервативної міомектомії, завдання якої полягає у формуванні повноцінного якісного рубця на матці і можливо максимальне запобігання формування спайок, є вибір місця розрізу на матці, розкриття капсули вузла і правильне його вилущування, ретельна зупинка кровотечі (бажано шляхом здавлення судин тканинами) без використання діатермокоагуляції.

Шви у разі розтину порожнини матки накладаються в 3 ряди переважно викриловыми нитками, які майже не викликають реакції тканин і тривало розсмоктуються. Якщо порожнина матки не розкривалася, ложе, яке повинно бути закрито так, щоб не залишилося «мертве» простір, закривається дворядним швом. Причому між швами дотримується певна відстань для запобігання порушенню кровообігу в тканинах.

Розріз капсули проводиться по можливості в верхньому полюсі міоми. Це дозволяє уникнути пошкодження великих судин і, у разі наявності декількох міоматозних вузлів, видалити та інші. Вилущування їх здійснюється таким чином, щоб домогтися більш плоскій поверхні ложа. При наявності великих міом, розташованих між матковими зв’язками, в перешийку або шийці матки, у деяких випадках з метою зменшення травматизації тканин і ретельної зупинки кровотечі з дрібних судин проводиться розсічення круглої маткової зв’язки.

Для зниження ступеня спайкового процесу порожнину малого тазу в кінці операції ретельно осушується, після чого в неї вводяться противоспаечные розчини.

Принцип проведення міомектомії під час вагітності та розродження

Принцип оперативної техніки у вагітних жінок той же, але він має свої особливості. Це пов’язано з наявністю плоду, розмірами матки, з широкою мережею маткових судин і високим ступенем небезпеки значної крововтрати. Тому завдання полягає в забезпеченні мінімальних крововтрати, травматичності плода і гнійно-септичного ускладнення.

Доступ здійснюється шляхом серединного розрізу в нижніх відділах черевної стінки, після чого матка з плодом витягується в рану і утримується асистентом хірурга. Це дозволяє значно знизити ступінь крововтрати. На відміну від попередньої техніки, коли бажано видалення всіх доступних вузлів, в тому числі й дрібних, операція при вагітності зводиться до відлущенню тільки домінантних (великих) міом, які перешкоджають її подальшому розвитку. Нехтування подібною вимогою пов’язане з високим ризиком збільшення крововтрати, погіршення кровообігу в міометрії і з загрозою втрати плода.

Необхідний раціональний вибір місця і визначення довжини розрізу черевної стінки для забезпечення подальшого кесаревого розтину: пологи після міомектомії, проведеної під час цієї вагітності, природним шляхом протипоказані. Це загрожує розривом матки і смертельним результатом для матері і дитини.

У теж час, чітких рекомендацій щодо здійснення пологів щодо жінок з рубцем на матці не існує. Іноді природні пологи можливі, але при цьому суворо враховуються такі фактори, як:

  • обсяг і кількість видалених пухлин;
  • їх інтерстиціальний компонент (величина розташування в міометрії);
  • локалізація рубця по відношенню до стінок органу: якщо на задній стінці — показано тільки кесарів розтин;
  • акушерський анамнез — тривалість безпліддя, вік жінки при перших пологах, невиношування вагітності і т. д.
  • ступінь стоншування рубця на матці, яка визначається за допомогою ультразвукового дослідження.

Способи оперативного доступу при міомектомії

Методи оперативної техніки

Гістероскопічна міомектомія

При розташуванні міоми в шийці або в тілі матки, порожнина якої менше 12 см, під слизовою оболонкою (субмукозный вузол) або на ніжці оптимальною методикою є гістероскопічна міомектомія, при якій гнучкий оптичний інструмент (гістероскоп) вводиться через піхву матку. Пухлина видаляється спеціальними маніпуляторами.

Операція цим способом показана при діаметрі міоми менше 5 см. Якщо більше половини його розташоване субмукозні, операція проводиться одномоментно. Якщо ж він більшою своєю частиною знаходиться в м’язовій оболонці матки — у два етапи.

Лапаротомический і лапароскопічний методи

В інших випадках здійснюється лапаротомічна (шляхом розрізу передньої черевної стінки) або лапароскопічна міомектомія за допомогою ендоскопічного приладу. Питання про вибір одного з цих методів є найбільш дискусійним. Переваги лапароскопічного методу полягають у відсутності необхідності розрізу черевної стінки, менший об’єм крововтрати і короткий реабілітаційний період. По мірі накопичення досвіду з’ясувалося, що ці переваги виявляються в основному при видаленні міом, які не були в «класичному» поданні суворим показанням до хірургічного втручання.

Лапароскопічне видалення великих або глибоко розташованих вузлів нерідко супроводжується кровотечею, якісна зупинка якого при цій методиці утруднена. Крім того, зупинка кровотечі з дрібних судин, розділення тканин і т. д. здійснюється з допомогою використання електрокоагуляції, що веде до пошкодження здорової м’язової тканини.

Утруднене і якісне накладення швів на ложе видаленої пухлини, у зв’язку з технічними труднощами, що виникають при зіставленні країв ложа, особливо при значній її площі у випадках інтрамурального (внутрішньом’язового) розташуванні пухлини. При субсерозной локалізації останньої на етапі вилущування нерідко використовується діатермокоагуляція в режимах розрізів. Це призводить до вираженої деструкції навколишніх здорових тканин, що ускладнює їх загоєння.

Всі ці причини, навіть при володінні хірурга лапароскопічної методики досконало, на думку великої кількості авторів наукових робіт, здатні викликати такі наслідки, як неспроможність рубця на матці і його розрив під час вагітності, а також освіта внутрішньоматкових спайок, що перешкоджають надалі процесу запліднення. Вони вважають, що лапаротомический доступ володіє великими можливостями і меншим числом негативних характеристик. При вагітності використовується тільки нижнесрединный лапаротомический доступ.

Чим більше розміри вузла або їх кількість, тим вище ймовірність ускладнень — рецидивів міом крововтрати, травматизації ендометрію, міометрію та судинної мережі в ході операції, розвитку запального і спайкового процесів у порожнині малого таза.

Показання та протипоказання

Міомектомія, як і будь-яке інше хірургічне лікування виконується у відповідності зі строго визначеними показаннями і протипоказаннями, що певною мірою дозволяє зробити раціональний вибір тактики лікування та уникнути деяких ускладнень.

Показання для міомектомії при відсутності вагітності:

  • Ациклічні кровотечі або тривалі і рясні місячні, що призводять до анемії.
  • Безпліддя, яке обумовлено (переважно) невиношуванням вагітності за наявності вузла більше 4 см в діаметрі і відсутності інших причин безпліддя.
  • Необхідність при безплідді застосування стимулюючої гормональної терапії, оскільки вона сприяє швидкому росту міоматозних вузлів.
  • Значні розміри миоматозного вузла (більше 12 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг. Великий обсяг пухлини, яка росте в бік тазової клітковини, порушує анатомічне взаємовідношення органів малого тазу і нижніх відділів черевної порожнини і нерідко призводить до порушення їх функції.
  • Наявність клінічних ознак здавлення органів малого тазу, незалежно від розмірів новоутворення. До цих симптомів відносяться: часте сечовипускання, помірне здуття живота і більш часті позиви на акт дефекації, біль у нижніх відділах живота, поперековій і крижовій областях, які пов’язані з тиском на нервові сплетення.
  • Атипове розташування вузла або вузлів — у перешийку, шийці матки або интралигаментарно (у зв’язках матки).
  • Наявність подслизистых (субмукозних) вузлів, які особливо часто сприяють рясних кровотеч.
  • Наявність субсерозных (під зовнішньою оболонкою матки) міоматозних утворень на ніжці, розміри яких перевищують 4-5 см в діаметрі. Їх небезпека полягає в можливості виникнення перекрута ніжки пухлини.
  • Некроз (омертвіння) тканин міоми.
  • Зароджений субмукозный миоматозный вузол.
  • Швидке зростання освіти, який визначається річний швидкістю збільшення маткових розмірів на 4 і більше тижнів. У більшості випадків таке збільшення матки обумовлено не стільки зростанням самої пухлини, скільки її набряком за рахунок розвитку в ній запальних процесів і порушення кровообігу.
  • Основні показання при вагітності:

  • Перекрут ніжки міоми.
  • Некроз миоматозного сайту.
  • Порушення функції органів малого тазу і черевної порожнини, пов’язані з великими і гігантськими розмірами пухлини.
  • Швидке збільшення розмірів міоми.
  • Протипоказаннями до операції є:

  • Запальні процеси статевих органів гнійного характеру.
  • Некроз вузла із симптомами інфікування.
  • Наявність передракових захворювань та злоякісних новоутворень органів малого тазу.
  • Припущення про можливу трансформацію міоми в злоякісну пухлину.
  • Поєднання міоми і дифузного аденоміозу.
  • Деякі автори до протипоказань відносять також велика кількість міом, у зв’язку з підвищенням ризику ускладнень і високою ймовірністю рецидивів у віддалені терміни.

    Реабілітація після міомектомії

    Після проведеної операції можливі виділення кровянистого характеру в середньому протягом 1 – 2-х тижнів, іноді до 1 місяця. Рясними вони можуть бути протягом перших 2-х днів, після чого стають мізерними.

    Місячні після міомектомії відновлюються з такою періодичністю, при цьому день оперативного втручання вважається першим днем останніх місячних.

    Реабілітація починається ще в стаціонарному відділенні відразу після операції і продовжується амбулаторно в умовах жіночої консультації. Завданнями реабілітаційного періоду є:

  • Здійснення профілактичних заходів щодо запобігання запальних процесів в малому тазу.
  • Зниження ступеня ризику розвитку невротичних і вегетативних розладів, гормонального дисбалансу, захворювань соматичного характеру.
  • Запобігання можливого рецидиву міом.
  • Відновлення генеративної функції.
  • Найближчий післяопераційний період характеризується ранньою активізацією пацієнтів, використанням препаратів, що сприяють боротьбі з анемією, антикоагулянтів і засобів, що поліпшують мікроциркуляцію крові в тканинах. Все це, а також еластична компресія нижніх кінцівок, активізація пацієнтки в ліжку відразу після операції, дихальна гімнастика і т. д.— все це сприяє відновленню ендометрія та міометрія, формування повноцінного рубця, запобіганню ускладнень, пов’язаних з підвищенням згортання крові (тромбози, тромбоемболії). В цілях попередження розвитку гнійно-запальних процесів в малому тазу використовуються антибіотики за розробленою схемою.

    Тазові спайки після міомектомії і надалі спайкова хвороба черевної порожнини розвиваються не тільки в результаті індивідуальних особливостей реактивності організму, але в основному внаслідок хірургічної травми, порушення мікроциркуляції в очеревині і тазових органах, проникнення інфекції в черевну порожнину, асептичного або гнійного запального процесу. Тому професійно і дбайливо виконана операція, використання протівоспаечних коштів і всі перераховані вище заходи дозволяють значною мірою знизити ймовірність формування спайок.

    Лікування після міомектомії також включає застосування протягом декількох місяців гормональної терапії за допомогою Бусерелина, препаратів, які є агоністами гонадотропін-рилізинг гормону, Міфепристону та інших стероїдних оральних контрацептивних засобів.

    Так виглядають шви після:
    1. лапаротомической міомектомії;
    2. лапароскопічної міомектомії

    В період реабілітації жінкам, яким операція була проведена за відсутності вагітності, рекомендується УЗ діагностика рубця на матці після міомектомії на 5-7 добу, а потім через 2 місяці і півроку. Жінкам із миомэктомией в період вагітності — також на 5-7 добу і далі кожен триместр.

    Критеріями эхографической оцінки спроможності рубця є наявність дефекту в м’язовій оболонці або ніші з боку маткової порожнини, деформація стінки матки з серозною оболонкою і з протилежним втягнення з боку порожнини при виснаженні міометрія, візуалізація швів і т. д.

    Слід пам’ятати про те, що пасивне вичікування у випадках виявлення міоми і спроба уникнути хірургічного лікування з допомогою проведення консервативної терапії є високими факторами ризику в плані реалізації жінкою своєї репродуктивної функції. Подібна тактика в найближчі роки (5-10 років) у високому відсотку випадків призводить до необхідності здійснення радикального хірургічного лікування, тобто до втрати органу. Жінкам, які планують вагітність, бажано проводити миомэктомию не пізніше 3-х років після виявлення пухлини.

    loading…

    Також Вам буде цікаво:

    Рекомендуємо прочитати:

    Leave a Comment