Відшарування плаценти на ранніх і пізніх термінах вагітності: чим загрожує, причини, фактори ризику

  • Чим загрожує відшарування плаценти
  • Причини відшарування плаценти
  • Фактори ризику
  • Форми ПОНРП і клінічна картина
  • Можна зберегти вагітність при відшаруванні плаценти

Питання зниження материнської смертності, мертвонароджуваності та смертності дітей відразу після пологів багато в чому пов’язані з профілактикою і лікуванням такої патології, як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП), зустрічається у 0,5%-1,5% всіх вагітних жінок. Вона може відбуватися як на початкових і пізніх термінах вагітності (майже 57%), так і під час пологів в період розкриття шийки матки і вигнання плоду (43%). ПОНРП — це передчасне (до народження плода) відшарування «дитячого місця» від стінки матки при нормальному його розташуванні.

Чим загрожує відшарування плаценти

Вона являє собою орган, закладка якого відбувається з самого початку вагітності і остаточне формування — до 16-го тижня. Плацента забезпечує постачання плода киснем, поживними речовинами, виробляє гормони і антитіла, виводить продукти обміну. Іншими словами, вона створює умови для нормального росту і розвитку плоду.

Це здійснюється за допомогою війкової оболонки, або хоріона. У місці прикріплення плаценти до ендометрію є стовщення із заглибленнями, що утворюють межворсинчатые простори, заповнені ворсин. У товщі стінок перегородок, що розділяють поглиблення, розташовані материнські артеріальні судини.

Ворсини виділяють ферменти, що розплавляють стінки судин, завдяки чому в межворсинчатых просторах постійно присутній материнська кров. Деякі ж ворсини з’єднані безпосередньо з перегородочными судинами. Таким чином, за допомогою плаценти і відходить від неї пуповини забезпечується зв’язок плода з організмом матері.

Пошкодження судин і кровотеча починається в місці її прикріплення до стінки матки. Гематома, збільшуючись, відокремлюють плаценту від матки, внаслідок чого виникають:

  • Зовнішнє або приховане кровотеча, нерідко значне.
  • Розвиток у матері і плоду (при масивних кровотечах і ураженні м’язового шару матки), ДВЗ-синдрому (дисеміноване внутрішньосудинне згортання) і, як наслідок — поліорганної недостатності. Вони пов’язані з попаданням плацентарних клітин в материнський кровотік і надлишковим утворенням тромбопластину, який бере участь у процесах згортання крові. Цей синдром проявляється формуванням множинних тромбів, крововиливами, кровотечами не тільки з матки, але і з багатьох органів, навіть незначних шкірних ушкоджень і т. д.
  • Порушення кровопостачання плода з розвитком у нього серйозного кисневого «голодування», аж до внутрішньоутробної асфіксії, особливо при ПОНРП на площі понад 1/3.
  • Ці основні причини здатні привести до загибелі не тільки плоду, але і матері.

    Причини відшарування плаценти

    Незважаючи на значні успіхи у вивченні питань передчасного відшарування, єдиної думки з приводу причин і механізмів розвитку цього патологічного стану поки немає, що значно ускладнює проведення його профілактики та лікування. Більшість дослідників припускає, що причиною є системна патологія у вагітної жінки, що часто протікає в прихованій або стертій формі.

    Основні причини об’єднані в 3 групи

  • Судинні, до яких відносять загальні або місцеві (в області плацентарної площадки) запальні процеси ендотеліальної (внутрішньої) оболонки дрібних судин (васкуліти васкулопатии), підвищені ламкість судин або проникність їх стінок, розлад іннервації судинної стінки, що супроводжується неадекватним спазмом або парезом (тривалий розслаблення) судин, поверхневим впровадженням ворсин хоріона в ендометрій.
  • Зміна процесів згортання крові, які є як причиною, так і наслідком плацентарної відшарування. В їх розвитку значення надається різним формам антифосфоліпідного синдрому, який може бути обумовлений генетично і виникати короткочасно або протікати приховано при гострих або хронічних бактеріальних і, особливо, вірусних інфекціях. Крім того, зміни згортання крові можуть бути і генетично обумовленим недоліком протеїну “C”, дефіцитом ангіотензину-2 та ін. Вони привертають до формування мікротромбів і перешкоджають повноцінному прикріплення плаценти.
  • Механічні. Вони пов’язані з різким зміною внутрішньоматкового тиску та об’єму розтягнутої матки. При цьому площа її в області плацентарного прикріплення зменшується в результаті скорочення міометрія, а сама плацента, нездатна до скорочення, зміщується і відокремлюється від стінки. Частина дослідників механічні чинники вважають провокуючими, але не причинними.
  • Фактори ризику

    До факторів ризику, що сприяє реалізації причин ПОНРП в період вагітності, відносять:

    • позаматкові судинні патологічні стани — гіпертонічна хвороба, гострі інфекційні захворювання (грип);
    • хронічні інфекційні захворювання сечостатевих шляхів;
    • аутоімунні захворювання і схильність до алергічних станів;
    • ендокринні порушення, особливо цукровий діабет, гіпертиреоз;
    • важкий гестоз вагітних, особливо протікає в поєднанні з хронічним гломерулонефритом;
    • системні аутоімунні та інфекційно-алергічні захворювання (системний червоний вовчак, ревматизм, васкуліти при гострих інфекціях та ін), виражені алергічні реакції;
    • спадкові порушення гемостазу;
    • пороки розвитку матки;
    • низьке розташування «дитячого місця» (в нижньому сегменті), часткове або повне його передлежання — чим більше термін вагітності, тим швидше і вище ступінь розтягування м’язових волокон, яка в нижньому сегменті, по відношенні до інших відділів, переважає;
    • нервово-психічний вплив, стресові стани;
    • велика кількість пологів в минулому, наявність міоми, особливо субмукозной.

    Особливо небезпечна відшарування плаценти на пізніх термінах вагітності і в пологах. При цьому вона може виникнути в результаті:

    • падіння жінки або прямої механічної травми;
    • психологічної травми;
    • переношування вагітності, акушерських маніпуляцій (зовнішній поворот плоду, амніоцентез — інструментальне розтин плодового міхура з метою відходження передніх вод і стимуляції пологів;
    • стимуляції пологової діяльності окситоцином;
    • передчасне і раннє відходження навколоплідних вод при багатоводді;
    • пізнього розриву плодового міхура;
    • надмірної інтенсивності перейм або нерегулярної пологової діяльності;
    • великого плоду, багатопліддя, багатоводдя або короткої пуповини;
    • «стрімких» пологів, швидке народження першого плоду при багатоплідності.

    Форми ПОНРП і клінічна картина

    У деяких випадках відшарування може відбуватися без будь-яких початкових клінічних проявів. Найчастіше основним і найбільш загрозливим клінічною ознакою є кров’янисті виділення при відшаруванні плаценти. Вони виникають у тому випадку, якщо кров відшаровує нижній плацентарний полюс і поширюється між стінкою матки та оболонками плодового міхура до зовнішніх статевих шляхів. Відшарування може носити центральний і периферичний (крайової) характер, бути частковою або повною (тотальна).

    Якщо «дитяче місце» розташоване в порожнині матки високо, а його відшарування відбувається на незначній площі або тільки в центрі і кровотеча швидко припиняється, не досягнувши периферії, то кров’янистих виділень не буде. Цю ділянку згодом визначається на материнській поверхні плаценти при ультразвуковому дослідженні або при її огляді після пологів.

    Він виглядає у вигляді вдавлення ущільненої тканини із зміненим кольором та згладженими кордонами між часточками. Іноді в цьому поглибленні може зберегтися кров’яний згусток (ретроплацентарная гематома). У той же час, часткове відшарування плаценти на невеликій площі з незначною кровотечею більш безпечна, ніж центральна без явного кровотечі і з формуванням ретроплацентарной гематоми.

    Клінічна картина залежить від площі відшарування, швидкості і об’єму крововтрати, яка виникла у зв’язку з гіпоксією, а також від реакції на це організмів жінки і плоду. Розрізняють 3 ступеня тяжкості ПОНРП:

  • Легку, при якій відшарування становить менше 25% площі прикріплення «дитячого місця». При цій формі симптоми відшарування плаценти відсутні у всі або єдиним проявом може бути незначне (менше 100 мл) короткочасне виділення з статевих шляхів темної крові. Стан плоду не страждає.
  • Середньої тяжкості — площа відшарування становить від 25 до 50%. Порушення проявляється спочатку дискомфортом, а потім і незначними, поступово наростаючими болями в животі і поперекової області, придбають постійний характер. Незабаром після їх початку з’являються темні кров’янисті виділення з піхви, інтенсивність яких зростає, обсяг зовнішньої крововтрати перевищує 100 мл і досягає 500 мл. Значно підвищується загальний або локальний тонус матки, з-за чого серцебиття плоду навіть не прослуховується. Можуть виникнути безперервні сутички, переходять друг у друга без розслаблення матки між ними. Виникає крововтрата і зміни в організмі матері призводять до появи симптомів наростаючої гіпоксії плода, його асфіксії і, при відсутності допомоги — до внутрішньоутробної загибелі.
  • Важку. Вона розвивається в тих випадках, коли відокремлюється від стінки матки більше половини або відбувається швидка тотальне відшарування плаценти. При цьому виникає раптова сильна, «кинджальний» біль у животі, що супроводжується різкою блідістю, вираженою слабкістю, холодним липким потом, зниженням артеріального тиску і високою частотою серцевих скорочень, пульсом слабкого наповнення, збільшенням частоти дихання, зниженням або відсутністю сечовиділення через порушення функції нирок, інколи — втратою свідомості.

    При огляді жінки відзначаються здуття живота, високий тонус матки, при якому неможливо визначити дрібні частини плода, відсутність його серцебиття, можлива асиметрія матки.

    Перераховані симптоми переважають над безпосередніми симптомами відшарування плаценти: незважаючи на тяжкість клінічних проявів, виділення крові з статевих шляхів може бути незначним або взагалі бути відсутнім. Велику допомогу в діагностиці надає використання ультразвукового дослідження, що дозволяє визначити наявність ретроплацентарной гематоми.
  • Ступеня тяжкості відшарування плаценти

    Можна зберегти вагітність при відшаруванні плаценти

    Тактика ведення вагітної або породіллі залежить від:

    • терміну вагітності;
    • ступеня відшарування і ступеня тяжкості ПОНРП;
    • типу крововотечения (зовнішнє, внутрішнє та змішане);
    • стану плоду;
    • стану родових шляхів;
    • лабораторних показників стану системи згортання крові.

    Для здоров’я жінки відшарування плаценти на ранніх термінах вагітності менш небезпечна, у зв’язку з невеликою площею плацентарної площадки і, відповідно, менш вираженою кровотечею, у порівнянні з пізніми термінами. При задовільному стані вагітної, особливо на термінах до 34-36 тижнів, відсутності явного зовнішнього або внутрішнього триваючого кровотечі, при легкому ступені відшарування плаценти можливе збереження вагітності в умовах стаціонарного лікування.

    У цьому випадку лікарями стаціонару вибирається вичікувальна тактика. Вона проводиться при постійному динамічному спостереженні за станом вагітної та плода з використанням УЗД, КТГ (кардіотокографія — методика одночасного запису серцебиття плоду і тонусу матки). Жінці призначають постільний режим, спазмолітичні (для зниження тонусу матки), седативні і поліпшують мікроциркуляторне кровообіг засоби, вітаміни.

    Під час вагітності, а також в пологах наявність вираженої симптоматики ПОНРП другого або третього ступеня, незалежно від стану плода і термінів вагітності, є прямим показанням до проведення екстреного розродження шляхом кесаревого розтину. Це єдиний спосіб порятунку жінки, а іноді і дитини. Якщо в результаті цієї операції кровотеча не припиняється, здійснюється перев’язка клубових артерій або екстирпація матки.

    loading…

    Також Вам буде цікаво:

    Рекомендуємо прочитати:

    Leave a Comment