Зміст:
- Що призводить до зміни форми еритроцитів?
- Яким чином бере участь у руйнуванні селезінка?
- Які фактори сприяють генетичним змінам?
- Клінічний прояв захворювання
- Форми перебігу захворювання
- Як виявляється захворювання?
- З якими захворюваннями слід диференціювати микросфероцитоз?
- Лікування
- Особливості лікування при вагітності
- Ускладнення в перебігу хвороби
- Профілактика
Микросфероцитоз являє собою змінену форму еритроцитів, яка не здатна зв’язувати гемоглобін і транспортувати залізо. Ця патологія виділена німецьким лікарем Оскаром Мінковським в окрему групу з гемолітичної анемії. Він припустив спадкову передачу захворювання. А француз Анатоль Шоффар виявив у 1907 році нездатність червоних клітин крові до стійкого стану, схильність до гемолізу, підвищеного руйнування в селезінці.
В даний час науково доведено головна роль спадковості в поширенні хвороби Мінковського-Шоффара. Її ще називають микросфероцитарной гемолітичною анемією, спадковим сфероцитозом.
Захворювання поширене в європейських країнах з частотою до двох-трьох випадків на 10 тисяч осіб. В Азії та Африці відноситься до рідкісних.
Що призводить до зміни форми еритроцитів?
Тільки в 1967 році остаточно з’ясована природа генетичної аномалії при микросфероцитозе. Роботи вчених довели роль особливого білка, присутнього в нормальній оболонці еритроцитів (мембрані) — спектрина. При хворобі Мінковського-Шоффара він відсутній. Є припущення, що білкові зміни є вторинними. Вони супроводжують не тільки спадковий микросфероцитоз, але і зустрічаються при аутоімунній формі гемолітичної анемії.
В таких умовах кістковий мозок виробляє незвичні клітини крові: за розмірами вони менше нормальних еритроцитів, в центральній частині потовщені, а не втягнуті. Їх краю тонше середини (в нормі навпаки). Тому вони називаються сфероцитами.
Така мембрана залишається надто проникною для іонів натрію, які «тягнуть» за собою молекули води. Значно активізується жировий метаболізм, ліпіди накопичуються. Еритроцит розбухає до кулястого стану (макроцита), втрачає стійкість, легко руйнується.
Травмувати переповнені клітки можуть будь вузькі місця судинного русла. Тому тривалість її життя падає з 90-120 днів до 8-15.
Частина структури відщеплюється, залишається ще більш дрібний еритроцит — микросфероцит
При хворобі Мінковського-Шоффара середній діаметр еритроцита менше 6,3 мкм, немає просвітлення в центрі (нормальні розміри в межах 7,2–7,5 мкм при наявності просвітлення в центрі клітини). Головним вогнищем гемолізу є селезінка.
Подальші порушення викликаються гемоглобіном, який в макрофагах перетворюється в білірубін і виходить у кров. Нирки не пропускають його в сечу, оскільки він з’єднаний з високомолекулярним білком, є токсичною речовиною. Проникає в кору головного мозку, порушує процеси отримання енергії. Але в печінці глобине відщеплюється і залишається кон’югований білірубін, що виділяється в жовч.
Тепер він вільно проходить через нирковий фільтр і виводиться. Виходить, що накопичення токсичного білірубіну залежить не тільки від кількості зруйнованих еритроцитів, але і від функціональної здатності печінкових клітин до знешкодження некон’югованого білірубіну.
Яким чином бере участь у руйнуванні селезінка?
Пристрій селезінкового кровообігу підготовлено для утилізації клітин крові. Еритроцити надходять всередину по селезінкової артерії, яка розпадається на трабекулярные гілки. З-за великого розміру вони довше затримуються в червоній пульпі (мозковій речовині). Скупчуються в синусах, переходять у межсинусное простір (в нормі цього не відбувається) і тут піддаються додатковій обробці фагоцитами, порушеним кислотно-лужним складом.
Зміни переходять у фазу микросфероцитов:
- постачання глюкозою недостатнє,
- падає метаболізм (губляться фосфоліпіди, холестерин, АТФ),
- знижується перехід іонів.
Через 2-3 проходу по судинах червоної та білої пульпи селезінки настає повне руйнування (лізис).
Доведено, що на відміну від гемолітичної анемії, печінка не бере участь у знищенні еритроцитів, це дозволило зробити висновок про клітках-фагоцитах, як основних винуватців руйнації
Частина клітин не гемолизируется, а:
- з’єднує обірвані краї оболонки;
- втрачає ядро, гранули заліза, білкові частинки;
- знову надходить у кровотік у значно зменшеному вигляді.
Які фактори сприяють генетичним змінам?
Встановлено, що на мембрану еритроцитів при хворобі Мінковського-Шоффара впливають не тільки спадкові причини. Є фактори, які посилюють генетичні мутації. До них відносяться:
- засмага і перебування на сонці;
- вагітність;
- переохолодження та перегрівання;
- інтоксикація хімічними речовинами, бензином, лаками, фарбами через дихання, контакт з шкірою, їжу;
- лікарські препарати з групи знеболюючих засобів, протизапальних, вітамін К;
- перенесені травми і операції;
- інфекційні хвороби;
- стресові ситуації.
Клінічний прояв захворювання
Симптоми умовно діляться на 5 синдромів, які є і при інших захворюваннях. Спадковий микросфероцитоз проявляється переважанням одного з них.
Зміни крові — анемія обов’язковий результат підвищеного руйнування еритроцитів. Симптоми:
- загальна слабкість;
- запаморочення аж до несподіваних непритомності;
- постійний шум у вухах;
- «потемніння» і «мерехтіння мушок» в очах;
- падіння працездатності з-за підвищеної втоми;
- задишка при невеликому навантаженні;
- тахікардія і колючі болі в області серця.
Прояви гемолізу пов’язані з наростанням рівня продукту руйнування еритроцитів — білірубіну в крові:
- жовтушність шкіри, склер очей, слизової оболонки у роті;
- потемніння сечі, калу, жовте забарвлення слини, слізної рідини;
- свербіж шкіри;
- тупий розпираючий біль у підребер’ї зліва з-за збільшення селезінки;
- болі різного характеру в підребер’ї праворуч у зв’язку з збільшенням печінки, камнеобразованием в жовчному міхурі та протоках.
Тромботичні порушення — утворюються активованою системою згортання крові при масовій загибелі еритроцитів, проявляються такими симптомами:
- болями в кістках, в пальцях рук, у ділянці хрящової частини носа і вух;
- виразками на шкірі гомілок спереду (частіше формуються у осіб середнього віку і старше).
На мові відбивається загальний стан слизової рота
Гемолітичні кризи супроводжуються різким погіршенням стану:
- відбувається підйом температури до високих цифр;
- болі в підребер’ї стають інтенсивними;
- з’являється блювання;
- колір сечі та калу різко змінюється на більш темний відтінок.
Аномалії розвитку — можна виявити при народженні, в дитячому віці їх прояви посилюються. У хворої дитини є такі зовнішні прояви:
- череп витягнутий у висоту, тому називається «баштовим»;
- дуги виличні кісток виступають кпереди;
- очниці завужені, можливо косоокість;
- формується високе небо («готична»);
- порушено розташування зубів;
- у місцях прикріплення реберних решт до грудини пальпаторно визначаються ділянки потовщення;
- пальці короткі, особливо мізинці;
- гомілки викривлені.
Форми перебігу захворювання
При відсутності зовнішніх аномалій початкові симптоми микросфероцитоза проявляються в дитячому або юнацькому віці. Тривалий час єдиним проявом може бути стійка жовтяниця, наростаюча хвилеподібно.
Іноді захворювання у дитини виявляється після обстеження дорослих родичів. Кожен рецидив супроводжується посиленням інтенсивності забарвлення шкіри і слизових, наростають прояви анемії. Поза загострення скарги відсутні.
Діти першого року життя мають функціональну слабкість клітин печінки, тому у них рівень білірубіну досягає високих цифр. Більш виражено токсичне ураження ядер головного мозку. У старшому віці кризовою перебіг може збігатися з проявами жовчнокам’яної хвороби.
Можливо клінічне протягом:
- легкій формі — рівень гемоглобіну знижується незначно, кризи рідкісні, загальний стан залишається нормальним;
- важкій формі — падає вміст гемоглобіну, гемоліз еритроцитів призводить до вираженої анемії, уражаються внутрішні органи.
Анемічний синдром залежить від рівня гемоглобіну:
- легка ступінь анемії — супроводжується вмістом гемоглобіну в межах 90-110 г/л;
- при середньому ступені — визначається 70-90 г/л;
- у хворих з тяжкою анемією — гемоглобін знижений до рівня менше 70 г/л.
Стан хворого визначається також швидкістю зниження гемоглобіну, вираженістю гемолізу, пошкодженням інших органів.
Симптом «готичного неба» супроводжується порушенням росту зубів
Як виявляється захворювання?
Діагностика при микросфероцитозе включає обов’язкове дослідження мазка крові у батьків. У ¾ випадків вдається визначити носійство ознак з боку батька або матері. При відсутності клінічних проявів у крові виявляється невелика частина микросфероцитов і їх перехідні форми. Але у 25% хворих навіть ретельне обстеження не виявляє зв’язку з батьками.
Аналіз крові — порівняння лейкоцитарного складу клітин і еритроцитів показує порушене співвідношення. Якщо в нормальних умовах лейкоцитів в 3 рази більше, то ознакою подразнення червоного ростка кісткового мозку служить рівний рівень білих і червоних тілець.
Лейкоцитарна формула зсувається в бік нейтрофилеза. Вміст тромбоцитів частіше не змінюється.
Рівень непрямого білірубіну в біохімічних дослідженнях пропорційний тяжкості гемолізу. В стадію ремісії він становить 55-75 ммоль/л, але при кризі — різко зростає.
Якщо захворювання протікає в легкій формі, вміст білірубіну може залишатися нормальним. Це вказує на хороший функціональний стан печінкових клітин.
Закупорка жовчних шляхів каменями також різко підвищує загальний рівень білірубіну, оскільки він замість жовчного міхура надходить у кров.
Аналіз сечі — показує наявність форми білірубіну — уробіліну, який і забарвлює її в темний колір. У нормі уробілін відсутня.
У дослідженні калу — визначається підвищення стеркобіліна, але при механічній жовтяниці його може не бути.
При огляді пацієнта лікар звертає увагу на:
Ще прочитати:
Симптоми анемії у дорослих
- поєднання блідості шкіри з жовтяничним відтінком;
- знижений показник артеріального тиску;
- прискорений пульс;
- збільшений, виступаючий край печінки і селезінки в підребер’ях.
На ЕКГ підтверджується тахікардія, інтоксикація може супроводжуватися ознаками дистрофії міокарда, рідко виникають аритмії.
Ультразвукове дослідження допомагає встановити дійсні розміри збільшеної печінки та селезінки, наявність каменів у жовчних протоках і міхурі.
З якими захворюваннями слід диференціювати микросфероцитоз?
Диференціальна діагностика спадкового микросфероцитоза потребує виявленні розходжень з гемолітичною анемією. Тут головне значення приділяється ретельному вивченню будови еритроцитів, виявлення микросфероцитов у периферичній крові.
При гемолітичній анемії доказом є позитивні аутоімунні проби на аутоантитіла.
Має значення рентгенівського дослідження для підтвердження кісткових деформацій.
Одночасне підвищення ретикулоцитів в крові вимагає проведення стернальної пункції з подальшим аналізом кістковомозкового кровотворення. При спадковій анемії, пов’язаної з порушеним эритропоэзом (продукуванням еритроцитів) виявляються клітини попередники — ерітрокаріоціти з двома ядрами. Микросфероцитоз в крові слабо виражений.
Труднощі в діагностиці виникають при поєднанні спадкового микросфероцитоза з гемолітичною анемією, з гострим вірусним гепатитом. Звертають увагу на нехарактерні для гепатиту:
- тривалу жовтушність без інтоксикації;
- відсутність змінених печінкових ферментів;
- слабо виражений больовий синдром при пальпації печінки.
Лікування
Консервативним шляхом усунути проблеми спадкового микросфероцитоза не вдається. Частково симптоми зменшуються при:
- призначення кортикостероїдної терапії на тлі апластических кризів;
- проведення дуоденального зондування з метою попередження скупчення конкрементів в жовчі.
Видалення селезінки, як органу, що руйнує еритроцити, дозволяє домогтися стійкого поліпшення перебігу хвороби, зниження гіпербілірубінемії. Дітям проводять операцію зазвичай після 10-річного віку.
Наявність каменеутворення в жовчному міхурі і протоках з вираженим больовим синдромом служить показанням для одночасного виконання спленектомії та холецистектомії (видалення селезінки та жовчного міхура)
Додатковими показаннями для спленектомії є:
- різке зниження гемоглобіну;
- часті гемолітичні кризи;
- виникнення інфаркту тканини селезінки.
Усунення органу-руйнівника призводить до більш тривалого терміну життя еритроцитів, припиняє їх травмування, знижує відсоток микросфероцитов в крові. Найшвидше зникають сфероциты найменших розмірів. Однак зберігається куляста форма клітин.
Спосіб швидко заповнити дефіцит гемоглобіну — перелити відмиті донорські еритроцити. Його застосовують при загрозі для життя пацієнта, в умовах, якщо:
- анемію розцінюють як важку;
- настає анемічна кома із-за значної гіпоксії мозку.
Трансплантація кісткового мозку використовується рідше, вона допомагає замінити частину клітин-попередників у эритроцитарном ряду на повноцінні здорові.
Після нормалізації рівня білірубіну, складу крові пацієнтам рекомендують санаторне лікування на базі мінеральних джерел для попередження каменеутворення в жовчних шляхах.
Особливості лікування при вагітності
У разі виявлення микросфероцитоза у вагітної жінки на тлі помірної анемії і нормального білірубіну в крові проводяться звичайні заходи для збереження плоду і забезпечення його розвитку.
Переливання крові, кесарів розтин, видалення селезінки і дострокове викликання пологів необхідно за життєвими показаннями.
Після пологів вирішується питання про строк майбутньої спленектомії.
Ускладнення в перебігу хвороби
Ускладнення при спадковому микросфероцитозе можуть бути пов’язані з перебігом захворювання або перенесену спленектомія. Найбільш важкими ускладненнями вважаються:
- анемічна кома;
- ураження внутрішніх органів, це особливо загрожує людям старших вікових груп, які мають супутні захворювання.
Після видалення селезінки можуть настати:
- тромбози — у зв’язку з накопиченням тромбоцитів, які теж раніше руйнувала селезінка, значно зростає схильність до агрегації і тромбоутворення;
- кровотеча з пошкоджених гілок селезінкової артерії;
- спайкова хвороба, викликана втручанням в очеревину, з розвитком фіброзних тяжів, рубцевого з’єднання петель кишечника, органів малого тазу;
- стан імунодефіциту через місця позбавлення продукції клітин імунітету.
При своєчасному лікуванні микросфероцитоза прогноз вважається сприятливим. Хвороба не впливає на термін життя пацієнта.
Профілактика
Попередити появу спадкового захворювання у батьків з микросфероцитозом поки неможливо. Ймовірність народження малюка при наявності захворювання у матері або батька становить 50%.
Випадкове переохолодження може сприяти рецидиву микроцитоза
Оскільки батьки повинні враховувати можливість прояви захворювання не одразу після народження, а в більш віддаленому періоді, їм необхідно захищати дитину від провокуючих факторів, наведених вище.
Дорослим пацієнтам також рекомендується уникати переохолодження, сонячного засмаги, стресових ситуацій, отруєнь.
Микросфероцитоз Мінковського-Шоффара — одне зі спадкоємних захворювань, які можна лікувати з благополучним результатом. Тому пацієнтам необхідно прислухатися до рекомендацій лікаря.
Відео по темі:
