Зміст
- Як розвивається
- Причини
- Як проявляється
- Діагностика
- Лікування
- Харчування й дієта
Синдром гудпасчера – це назва стала ім’ям прозивним за прізвищем Ернеста Гудпасчера американського лікаря і патофізіолога. Саме він вперше в 1919 році описав випадок легеневого кровотечі та гломерулонефриту під час епідемії грипу.
На сьогоднішній день цей термін використовується для опису клінічної сутності дифузного легеневого кровотечі і гострого або быстропрогрессирующего гломерулонефриту. Але історично склалося так, що саме прояв останнього асоціює з синдром гудпасчера, хоча клініцисти визначають його як ідіопатичний быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Характерна ознака – наявність циркулюючих в крові антитіл до клубочковым базальних мембран (анти – БМК), тому можна зустріти ще і назву «хвороба анти-БМК».
Синдром Гудпасчера – аутоімунний синдром, що включає альвеолярне кровотеча і гломерулонефрит
Як розвивається
Ця захворювання є аутоімунним. В крові з’являються антитіла, спрямовані проти клубочкової мембрани в нирках. Вони зв’язуються з чутливими рецепторами мембрани клітин і запускають ланцюг реакцій, що призводять до пошкодження тканин.
Механізм аутоімунного ушкодження судинної стінки
Базальна мембрана складається з колагену і, в свою чергу, є підтримуючої конструкцією для внутрішнього і зовнішнього епітелію судин, і вони всюдисущі в організмі людини. Але тільки в альвеолах легенів і в ниркових клубочках клітини базальних мембран страждають клінічно, оскільки містять більша кількість структур, які розпізнає імунна система.
Крім того, оскільки через нирки постійно проходить весь об’єм крові, то клубочковые клітини більш доступні для циркулюючих антитіл.
Причини
В нормальних умовах ендотелій є бар’єром для антитіл. Але коли відбувається підвищення проникності судин, починається їх осадження на базальній мембрані. Оскільки організм людини – замкнута система і всі процеси взаємопов’язані, то фактори, що викликають пошкодження легенів, потім неминуче завдадуть і пошкодження нирок. Таким чином, причиною збільшення капілярної проникності можуть стати:
- збільшення капілярного гідростатичного тиску;
- високі концентрації кисню у вдихуваному повітрі;
- вдихання металевого пилу, ліків, кокаїну, тютюнопаління;
- бактеріємія;
- наявність в крові эндоксинов;
- вплив летких вуглеводнів;
- інфекції різної природи.
Цей синдром може бути наслідком і ускладненням первинних захворювань – нефропатії, системного червоного вовчака, системних васкулітів, мезангиокапиллярного гломерулонефриту, кріоглобулінемії.
Також багато клініцисти схиляються до версії про генетичну природу захворювання. Люди з певним типом антигенів лейкоцитів людини більш сприйнятливі до цього захворювання і мають найгірший прогноз на його перебіг.
Можливо, саме цим зумовлено те, що найчастіше синдром гудпасчера зустрічається у чоловіків білої раси у віці від 20 до 30 років, а потім у жінок у старшій віковій групі – за 60 років. Хоча, загалом, захворювання досить рідкісне, йому схильні 0,5-1,8 % людей на мільйон в рік.
Як проявляється
Перші симптоми синдрому гудпасчера можуть бути досить загального характеру:
- втома;
- нудота і блювання;
- утруднене дихання;
- бліді шкірні покриви.
Якщо першим хвороба вразила легені, то може наростати задишка, з’явитися постійний кашель, кровохаркання.
Кашель з кров’ю – ознака поразки альвеолярних мембран при синдромі Гудпасчера
Ниркові прояви захворювання будуть наступними:
- поява крові в сечі;
- утворення піни;
- набряки нижніх кінцівок;
- підвищений кров’яний тиск;
- хворобливий і утруднене сечовипускання;
- біль у спині нижче ребер;
- наростання набряків всього тіла.
Найбільш серйозним наслідком синдрому є ниркова недостатність, яка може зажадати діалізу або трансплантації нирки.
Діагностика
Аналіз сечі
Антифосфоліпідний синдром та його симптоми
При загальному аналізі сечі показники характерні для пошкодження нирок при гломерулонефриті.
У сечі виявляється білок. Це важливий симптом захворювання. Протеїнурія критично висока в перші дні і може досягати до 5 г/добу. Більшу частину білка складають альбуміни і незначна кількість глобуліни і фібриноген.
Мікро – і макрогематурія. Поява крові в сечі може бути в різному обсязі. Макрогематурія дає помітний червонуватий колір «м’ясних помиїв». Еритроцити проникають в сечу через пошкоджені капіляри в клубочках або ж є частиною гемаррагического ексудату.
Макрогематурія при гломерулонефриті – помітна кров у сечі неозброєним оком, мікрогематурія – тільки при мікроскопічному дослідженні
Також можуть бути знайдені, але необов’язково, клітини ниркового епітелію, гіалінові і еритроцитарні циліндри.
Аналіз крові
Загальний аналіз крові показує підвищення ШОЕ, зниження вмісту білка, анемію.
В імунологічному аналізі сироватки крові діагностичний критерій синдрому гудпасчера – наявність антитіл до IV типу колагену базальних мембран. Визначається методом прямого імуноферментного аналізу (ІФА).
Біопсія
Це процедура черезшкірного забору проби тканини нирки для дослідження за допомогою мікроскопа та імунологічних реакцій. Проводиться під місцевим знеболенням з візуальним контролем УЗД або КТ. Оскільки метод отримання матеріалу для дослідження інвазивний, то використовується тільки у разі, коли по-іншому підтвердити діагноз немає можливості.
При мікроскопії можна виявити морфологічно зміни, які називаються епітеліальні півмісяця. Вони знаходяться в капсулі Боумена, мають серповидну форму. Це відмітний патологічний знак.
Нерідко быстропрогрессирующий гломерулонефрит, до якого відносять синдром гудпасчера також називають гломерулонефрит з полулуниями
Спочатку півмісяця складаються з макрофагів і розрослися епітеліальних клітин клубочків. Потім вони просочуються фібриногеном і стають щільними, фіброзними. Півмісяця починають здавлювати сосулы в клубочку, чим порушують процес фільтрації. У кінцевому підсумку відбувається їх атрофія, що є передумовою для розвитку ниркової недостатності.
Імунофлюоресцентна мікроскопія. Видно гладко лінійно пофарбовані клубочковые базальні мембрани з антитілом до IgG. . На клубочку, розташованому ліворуч бачимо півмісяць
Також захворювання характеризується лінійним відкладенням імуноглобулінів групи G на базальній мембрані клубочків, що може бути визначено иммунофлюоресцентным методом. Саме цей метод є золотим стандартом у диференціальній діагностиці синдрому гудпасчера, оскільки дозволяє точно відокремити його від простого загострення хронічного гломерулонефриту.
Рентгенологічне обстеження
При легеневих проявах анти-БМК хвороби, тобто наявність прожилків крові в мокроті або кровотечі, що називається «повним ротом», проводять рентгенологічне обстеження. Картина може бути представлена як поодинокими хмарними інфільтрати в легенях, так і рясним крововиливами. Легенева кровотеча зазвичай випереджає ниркові прояви на тижні або місяці.
Двосторонні альвеолярні помутніння у пацієнта з альвеолярним крововиливом через синдрому Гудпасчера
Лікування
Синдром гудпасчера вимагає швидкого і агресивного лікування, яке спрямоване на:
- боротьбу з антитілами;
- контроль накопичення рідини;
- контроль високого артеріального тиску;
- запобігання пошкодження легенів і нирок.
Аутоимунная природа захворювання визначає напрямок його терапії. Лікування синдрому гудпасчера це насамперед пригнічення аутоімунних запальних процесів, що включає використання цитостатиків (циклофосфамід), імунодепресантів (азатіоприн) і глюкокортикоїдів ( метилпреднізолон). Вказані препарати зменшують вироблення імунною системою антитіл до колагену базальних мембран.
Тяжкість стану пацієнта змушує лікарів вдаватися до так званої пульс – терапії. В перші дні лікування призначають надвисокі дози препаратів.
Метилпреднізолон – 15 мг на кг ваги/добу – 3 дні, потім переводять на преднізолон у таблетках 1мг на кг ваги/добу.
Циклофосфамід – від 2 до 3 мг на кг ваги/добу з обов’язковим контролем над кількістю лейкоцитів.
Азатриоприн – до 2 мг на кг ваги/добу, зазвичай призначають у разі непереносимості циклофосфаміду.
Застосовують плазмаферез – апаратну очищення крові від циркулюючих в ній антитіл. Під час цієї процедури з крові за допомогою центрифуги відокремлюються червоні і білі кров’яні клітини, змішують їх з плазмозаменителем і повертають назад в тіло пацієнта. А компонент, відповідальний за розвиток захворювання, фільтрується і видаляється з крові.
Плазмаферез дозволяє очистити кров від антитіл до базальних мембран клубочків
Деяким пацієнтам проводять штучну вентиляцію легенів або періодично подають кисень. Іншим може знадобитися переливання крові.
У разі, коли пацієнту вже потрібно диализная терапія, то функціональність нирок навряд чи може бути відновлена.
Якщо ураження нирок вже розвинулося в хронічну ниркову недостатність, то в її термінальній стадії єдине рішення це трансплантація органу.
Плазмаферез проводять періодично, протягом декількох тижнів, а імуносупресивна терапія може тривати від півроку до 12 місяців залежно від відповіді на терапію.
Харчування й дієта
При синдромі гудпасчера харчування або дієта не відіграють ролі у виникненні захворювання і не мають профілактичного впливу.
На замітку
Синдром гудпасчера є легенево-нирковим синдромом, який являє собою групу гострих захворювань, і має наступні ознаки:
- наявність гломерулонефриту;
- наявність антитіл-БМК;
- кровотеча в легенях.
Захворювання є фатальним, якщо діагноз встановлено швидко і не призначено адекватне лікування.
Кровохаркання, як непарадоксально – добра ознака, оскільки дозволяє раніше звернути увагу на захворювання і почати лікування.
Терапія частіше успішна, якщо починати лікувати до розвитку ниркової та легеневої недостатності. В останні роки, на тлі агресивної терапії кортикостероїдами та імуносупресорами, виживаність становить 80% у п’ятирічному періоді.