У сучасному світі питання здоров’я репродуктивної сфери чоловіка стає більш актуальним. Чоловіче безпліддя все частіше є причиною відсутності дітей в сім’ях. Через почуття незручності, чоловік не йде на прийом до лікаря, однак, прогресування захворювання призведе до неприємних наслідків. Варикоцеле у чоловіків відноситься до патології, з вини якої може розвинутися безпліддя.
Анатомія проблеми
Яєчка, або тестікули, відносяться до чоловічої репродуктивної системи і являють собою статеві залози. Від того, як добре циркулює в них кров, залежить робота яєчок. Приплив артеріальної крові здійснюється за відгалуженням аорти, а відтік венозної крові — через лозовидное сплетіння, яке оточує насіннєвий канатик. Ліва тестикулярних вена впадає в ліву ниркову, а права – в нижню порожнисту вену.
При порушенні відтоку крові і збільшення тиску у венозній системі яєчок, відбувається розширення вен, обплітають насіннєвий канатик – варикоцеле. Поширеність захворювання серед чоловічого населення, за різними даними становить до 15%. Частіше зустрічається варикоцеле у підлітків.
Мошонка в нормі і при варикоцеле
Причини
Майже в 95 % випадків розвивається лівосторонній ураження яєчка.
Основна причина варикоцеле лівого яєчка – анатомічна особливість судинної системи: лівої яїчкової вени несе кров в ліву ниркову вену і впадає під прямим кутом, що провокує збільшення тиску у відні. Тому частіше розвивається варикоцеле зліва на яєчку.
Лівобічного ураження сприяє здавлення ниркової вени між аортою та верхньою мезентеріальні артерією. При цьому відбувається рефлюкс крові у ліву тестикулярную відня, в ній збільшується тиск, в результаті чого розвивається варикоцеле у хлопців.
Деякі дослідники вказують на більш часте відсутність клапанів у лівій тестикулярної відні, ніж в правій, що також сприяє зворотному току крові і, відповідно, підвищення тиску у відні і розвитку варикозу.
У дітей варикоцеле буває вроджена, наприклад, стеноз ниркової вени.
Фактори і причини, що сприяють розвитку варикоцеле яєчок:
Ступеня
Поділ на ступені, залежно від клінічних проявів і специфічних ознак захворювання, що виявляються при огляді, безліч. Основні з них представлені нижче.
Варикоцеле прийнято розділяти на три ступені за ВООЗ:
- I ступінь – прощупується при проведенні проби Вальсальви;
- II ступінь – відчувається пальцями;
- III ступінь – розширення вен візуалізується через шкіру мошонки.
Проба Вальсальви для виявлення варикоцеле, проводять в горизонтальному положенні пацієнта, який робить глибокий вдих і натуживается. В цей час лікар проводить пальпацію мошонки. При глибокому вдиху діафрагма зміщується вниз, тиск в черевній порожнині зростає, відбувається наповнення розширених вен обплітають насіннєвий канатик.
Для діагностики варикоцеле у дітей використовують класифікацію за Ісакову:
- I ступінь – вени виявляються при напрузі м’язів живота;
- II ступінь – варикозні вузли видно оком, яєчко интактное;
- III ступінь – виражений варикоз із зменшенням розміру яєчка і зміною його структури.
Класифікація за B. L. Coolsaet – це поділ патології з урахуванням зворотного струму крові у відні за результатами УЗД:
- I ступінь – зворотний тік крові з нирковою в тестикулярную вену;
- II ступінь – зворотний тік крові з клубової в тестикулярную вену;
- III ступінь – комбінований занедбаність крові.
Варикоцеле яєчок буває одностороннім і двостороннім.
Ступені варикоцеле
Симптоми
Часто захворювання виявляється при випадковому зверненні до лікаря або при профілактичному обстеженні.
Основні симптоми варикоцеле у чоловіка:
- відвисання мошонки;
- важкість у мошонці;
- біль у паху, що супроводжує підняття тягарів;
- біль в мошонці пекучого, тягнучого характеру;
- біль поширюється по ходу сім’яного канатика і віддає у поперек;
- посилення симптомів при тривалій ходьбі і стоянні;
- почастішання сечовипускання;
- нетримання сечі вночі у важких випадках;
Особливістю симптомів є збільшення кількості і тяжкості скарг з прогресуванням патології.
Ускладнення
Варикоцеле у чоловіків – це ризик безпліддя. Яєчка являють собою залози, в яких відбувається утворення і дозрівання сперматозоїдів. Для утворення рухомих сперматозоїдів і нормальної їх активності, повинні дотримуватися певні умови, наприклад, підтримання певної температури.
Температура в мошонці повинна бути на 3-5°С нижче температури тіла. Цьому сприяють анатомічні особливості будови:
- тонка шкіра, більша її поверхню, завдяки чому тепло відводиться добре;
- венозне сплетіння, що оточує насіннєвий канатик і артерію, також необхідно для охолодження артеріальної крові.
У хлопців з II ступенем варикоцеле відбувається пригнічення сперматогенезу. При подальшому розвитку захворювання, стан прогресивно погіршується.
Механізмів розвитку безпліддя кілька:
- здавлення сім’явивідних шляхів розширеними венами;
- недостатність кисню із-за застою венозної крові;
- неправильний температурний режим;
- порушення мікроциркуляції;
В даний час фахівці вважають, що ризик розвитку безпліддя не залежить від вираженості захворювання. Так можна мати дітей? Дослідження показують, що при усуненні патології, фертильная функція відновлюється.
Діагностика
При з’ясуванні скарг необхідно особливо звернути увагу на:
- характер скарг;
- тривалість проявів;
- наявність вагітностей;
Існують проби, необхідні для ранньої діагностики безсимптомної патології:
- У положенні лежачи лікар притискає пальцями зовнішнє пахове кільце на деякий час, після вставання відбувається швидке наповнення вен;
- проба Вальсальви.
Для подальшої діагностики на варикоцеле, проводиться огляд яєчок для визначення їх розмірів:
- пальпація мошонки;
- порівняльний візуальний огляд;
- УЗД.
З усіх методів найбільш точні дані виявляються за допомогою УЗД.
Процедура УЗД мошонки
Лікування
Поєднання консервативного і оперативного лікування варикоцеле призводить до кращого результату.
Консервативні методи
Цей етап терапії передбачає:
- контроль над фізичним навантаженням;
- намагатися довго не стояти;
- протипоказана їзда на велосипеді;
- контролювати стілець і явища метеоризму;
- виключити довгий перенапруження черевної стінки;
- холодові ванни для мошонки.
Хірургічне лікування
Якщо у пацієнта є безплідність і у нього виявляється варикоцеле, то єдиним методом лікування є операція.
У зв’язку з безпосередньою зв’язком варикоцеле з розвитком безпліддя, основним показанням до операції є порушення фертильної функції.
Ще одним показником є наявність болю. Інтенсивність болю не має значення, оскільки вона виникає через утворення тромбів, розвитку флебітів, тромбофлебітів.
Показанням до проведення операції як можна швидше, вважається ускладнений варикоцеле, що супроводжується різкою, гостро виникла болем за тромбозу розширених вен, їх розриву з утворенням гематоми.
Також оперативне лікування проводиться з косметичною метою при вираженому незручність пацієнта.
На даний момент немає чітких показань для хірургічного втручання, але є рекомендації, згідно з якими всі пацієнти з ІІІ ступенем захворювання повинні бути прооперовані. I і II ступінь варикоцеле лікується хірургічно тільки у разі розвиненого безпліддя або пригнічення сперматогенезу.
Молоді пацієнти до 20 років з I і II ступенем варикоцеле динамічно спостерігаються, якщо погіршення стану не відбувається, то оперативне лікування не показано.
З часу початку оперативних смешательств з приводу варикоцеле, існує близько 120 різних операцій.
Групи операцій, які проводять на сьогоднішній момент:
- Перев’язка яїчкової вени:
- Операція Іваніссевіча – перша операція, розроблена для лікування варикоцеле. Травматична, недостатньо ефективна, тому що під час операції хірург бачить відня на невеликій ділянці, тому можуть бути не помічені гілочки тестикулярної вени.
- Операція Паломо – це модифікована операція Іваніссевіча.
- Лапароскопічна операція проводиться через невеликі розрізи.
- Ретроперитонеоскопические операції також малотравматичны.
- Рентгено-ендоваскулярні операції:
- Склеротерапія з використанням склерозуючого агента;
- Емболізація може бути механічною, комбінованої з склерозированием;
- Внутрішньосудинна коагуляція;
- Мікрохірургічні методи;
- Створення судинного анастомозу, для відтоку крові з вен яєчка.
Результати дослідження щодо раціонального вибору виду операції у дорослих:
- При виявленні лівосторонньої патології використовується склеротерапія.
- При локалізації хвороби праворуч, краще використовувати відкриту операцію, т. к. склерозування в цьому випадку буде технічно складно виконати.
- Лапароскопічний метод доцільно проводити при двосторонньому ураженні.
Лапароскопічний метод, не дивлячись на дорожнечу, є методом вибору при виявленні варикоцеле у дітей з-за малої травматизації.
Протипоказання до проведення лапароскопічної операції:
- Гострий запальний процес будь-якої локалізації;
- Наявність пухлини черевної порожнини, малого тазу, заочеревинного простору;
- Неодноразові відкриті операції.
Ускладнення після операції
Ускладнення після хірургічного лікування виникають нечасто.
Лімфостаз мошонки
Набрякає зазвичай оперована сторона мошонки. Відбувається частіше при більш травматичних операціях, при лапароскопичнской операції лимфос таз розвивається не часто.
Гіпотрофія або атрофія яєчка
Вельми грізне ускладнення, якщо врахувати, що оперуються діти і молоді люди. Деякі медики вважають, що цей процес відбувається у зв’язку з травматизацією яїчкової артерії.
Тривала біль
Біль у машонке, що виникає після операції і продовжується тривалий час, часто не дає спокою пацієнтам.
Є припущення про причини болю в машонке:
- Хронічний компенсований лімфостаз в яєчку, який відбувається за перев’язаних лімфотіческіх проток;
- Наявність хронічної інфекції простати.
Водянка яєчка
Виникає кілька порушеного венозного відтоку від яєчка та розвитку венозного застою.
Рецидив
Повернення варикоцеле у дорослих зустрічається рідко. Найчастіше, але не завжди, що пов’язано з технічними недоліками операції. У дітей відмічається більш частий рецидив, це відбувається із-за наявності більшої кількості венозних колатералей.
Якщо розглядати технічно, то рецидив розвивається у двох випадках:
- неперевязанный основний стовбур яїчкової вени;
- неперевязанные додаткові стовбури яїчкової вени, які не були помічені підчас операції.
Згодом відбувається збільшення тиск у відні і непомічені додаткові стовбури розширюються. Діагностується рецидив дослідженням за допомогою ультразвуку, флебографией.