- Коли показано оперативне розродження
- Види операції і підготовка до неї
- Проведення операції
- Чим небезпечне кесарів розтин
- Післяопераційний період та виписка
- Пам’ятка пацієнтці після виписки
- Планування сім’ї та контрацепція
У всьому світі існує чітка тенденція до бережного розродження, яке дозволяє зберегти здоров’я і матері, і дитині. Інструментом, що допомагає досягти цього, є операція кесаревого розтину (КС). Значним досягненням стало широке застосування сучасних методик знеболювання.
Основним недоліком цього втручання вважається збільшення частоти післяпологових інфекційних ускладнень у 5-20 разів. Однак адекватна антибактеріальна терапія суттєво зменшує ймовірність їх виникнення. Тим не менш, до цих пір йдуть суперечки про те, в яких випадках роблять кесарів розтин, а коли допустимо фізіологічне розродження.
Коли показано оперативне розродження
Кесарів розтин – серйозне оперативне втручання, при якому збільшується ризик ускладнень порівняно з нормальними природними пологами. Його здійснюють тільки за суворими показаннями. За бажанням пацієнтки КС може бути вироблено в приватній клініці, але далеко не всі акушери-гінекологи візьмуться за таку операцію без необхідності.
Операцію виконують в наступних ситуаціях:
1. Повне передлежання плаценти – стан, при якому плацента знаходиться в нижньому відділі матки і закриває внутрішній зів, не даючи народитися дитині. Неповне передлежання є показанням до операції при появі кровотечі. Плацента рясно забезпечена судинами, і навіть невелике ушкодження її здатне викликати крововтрату, брак кисню і загибель плода.
2. Відбулася раніше часу відшарування нормальної плаценти від маткової стінки – стан, що загрожує життю жінки і дитини. Відшарована від матки плацента є джерелом крововтрати для матері. Плід перестає отримувати кисень і може загинути.
3. Перенесені раніше оперативні втручання на матці, а саме:
- як мінімум два кесаревих розтини;
- поєднання в одній операції КС і хоча б одного з відносних показань;
- видалення міжм’язової або субсерозной міоми на солідному підставі;
- корекція вади будови матки.
4. Поперечне і косе положення дитини в порожнині матки, тазове передлежання («попою вниз») в комбінації з очікуваним вагою плода понад 3,6 кг або з будь-яким відносним показанням до оперативного розродження: ситуація, коли дитина розташовується з внутрішнього зева не тім’яною областю, а лобом (лобне) або особою (лицьове передлежання), і інші особливості розташування, що сприяють пологової травми у дитини.
5. Багатоплідна вагітність у разі:
- тазового передлежання першого (нижнього) плода;
- неправильного (поперечного або косого) положення будь-якого з плодів;
- фето-фетального трансфузионного синдрому – стану, коли між кровоносними системами плодів існує повідомлення, в результаті чого кров перерозподіляється, викликаючи недорозвинення «плоду-донора».
6. Термін вагітності 41 тиждень і більше, в поєднанні з неефективної медикаментозної підготовкою до пологів.
7. Невідповідні один одному розміри тазу жінки і голівки дитини (неправильна форма тазового кільця, вузький таз, занадто великий плід) – такі показання до кесаревого розтину широко обговорюються, досить часто допускаються природні пологи.
8. Перешкоди в родових шляхах, наприклад, шийкова міома матки, рубці шийки і піхви, в тому числі після важких розривів у попередніх пологах.
9. Розрив матки – загрозливий або вже почався.
10. Тяжка прееклампсія та еклампсія – види пізнього гестозу, що супроводжуються порушенням роботи нервової системи, підвищенням артеріального тиску, недостатньою функцією нирок.
11. Захворювання внутрішніх органів, при яких потрібно виключити потуги: ускладнена міопія, серцева недостатність III – IV ФК, донорська нирка і так далі.
12. Важке кисневе голодування, або дистрес плода. Воно може швидко розвиватися під час народження або поступово формуватися ще у внутрішньоутробному періоді, включаючи декомпенсовану форму плацентарної недостатності. Це патологія судин плаценти, коли вони не здатні забезпечити плід поживними речовинами.
13. Випадання в родові шляхи пуповини, що загрожує кисневим голодуванням дитини в процесі народження.
14. Нелікована під час виношування дитини ВІЛ-інфекція у матері або вірусне навантаження більше 1000 копій/мл; первинний генітальний герпес, що виник в 3 триместрі також є показанням до кесаревого розтину.
15. Аномалії розвитку плода, що ускладнюють його проходження по родових шляхах, а також порушення згортання крові у нього.
Кесарів розтин не використовується при внутрішньоутробній загибелі плода, доведених тяжких вадах розвитку, несумісних із життям, а також при інфекційно-запальних захворюваннях шкіри в області операційного розрізу.
Види операції і підготовка до неї
Види кесаревого розтину:
- планове;
- екстрене.
Планове КС виконується заздалегідь при певній патології, необхідність в екстреному виникає при появі загрози здоров’ю чи навіть життю жінки і її дитини при пологах. Рішення про це приймає акушер-гінеколог, нерідко колегіально.
Екстрене кесарів розтин набагато небезпечніше планового. Воно виникає при ускладненому перебігу пологів: формування клінічно вузького тазу, вираженої слабкості родових сил, гострої гіпоксії плода і так далі. Досить часто буває вибір: продовжувати природні пологи або виконати операцію. Рішення приймають спільно лікар і пацієнтка.
На який тижні роблять планове кесарів розтин?
При одному плоді операцію проводять на 39-му тижні вагітності, при багатоплідності (двійні, тройне і так далі) – на 38-му тижні. Більш раннє розродження небезпечно для дитини тим, що у нього недостатньо сформовані легкі, вони ще не пристосовані до дихання атмосферним повітрям.
Підготовка до планового кесаревого розтину містить два етапи: в жіночій консультації і безпосередньо у стаціонарі.
В жіночій консультації пацієнтці оформляється направлення в стаціонар, проводять такі обстеження:
- загальний аналіз крові;
- при відсутності в обмінній карті – визначення групи і резус-фактора крові;
- якщо у жінки є рубець на матці, необхідна копія виписки зі стаціонару;
- електрокардіограма;
- коагулограма (показники згортання крові);
- за показаннями – біохімічний аналіз крові.
Рекомендується придбати компресійні панчохи або хоча б еластичні бинти. Госпіталізація проводиться у день операції або напередодні ввечері. За 12 годин до втручання рекомендується не їсти за 4 години припинити приймати і воду.
У стаціонарі підготовка полягає в оформленні історії хвороби і добровільної інформованої згоди. Від застосування очисної клізми всім пацієнткам в даний час відмовляються. Якщо лікар дає відповідну рекомендацію, слід видалити волосся в області втручання (низ живота, лобок). Це потрібно далеко не у всіх пологових будинках.
Надягають компресійні панчохи або еластичні бинти на ноги. Не раніше, ніж за годину до початку операції проводиться антибіотикопрофілактика гнійно-запальних ускладнень, при екстреної операції антибіотики вводяться перед розрізом шкіри.
Проведення операції
Один з важливих питань при кесаревому розтині – анестезія. Який наркоз краще? При спінальної або епідуральної анестезії пацієнтка у свідомості чи в стані легкого напівсну, але болю вона не відчуває. Операційне поле від неї закривають шторкою. При загальній анестезії використовують ендотрахеальний наркоз, під час якого жінка міцно спить і нічого не відчуває. Будять її ще в операційній, але остаточно в себе вона приходить вже у відділенні реанімації або в палаті інтенсивної терапії.
Методом вибору є спинномозкова, або спінальна анестезія – введення препарату під оболонку спинного мозку в районі попереку. Якщо вона неможлива, протипоказана, або пацієнтка від неї відмовляється, застосовують загальну анестезію. Якщо ж показання до загального наркозу відсутні – при кесаревому розтині використовується епідуральна анестезія. При цьому анестетик вводиться більш поверхнево, не під оболонку спинного мозку, а над нею.
Сучасні засоби для анестезії практично не шкодять дитині, але він може народитися трохи млявим, сонним, закричати трохи пізніше, ніж звичайні діти.
В операційній має бути тепло. Становище жінки на операційному столі – лежачи на спині або з невеликим нахилом. Вагітній вводять катетер в сечовий міхур, вислуховують серцебиття плоду. Після проведення анестезії обробляють операційне поле, вибирають вид розрізу на матці, виходячи з акушерської ситуації.
Операційний доступ при кесаревому розтині
Вертикальний і горизонтальний види розрізів при кесаревому розтині
Розріз шкіри може бути вертикальний посередині живота або горизонтальний в надлобковій області. Горизонтальний розріз переважніше, тому що він менш хворобливий після розродження, його косметичний ефект значно краще. Нижнесрединную лапаротомію (розріз, що проходить вертикально в нижній третині живота) частіше застосовують при екстреної операції, коли на рахунок кожна секунда.
Розріз матки може бути поперечним, вертикальним, розташовуватися знизу або посередині матки, мати форму букви Т або J. Бажано не проводити Т-подібний розріз, оскільки він гірше заживає. Після кесаревого розтину із застосуванням класичного, Т – або J-образного розрізів наступні пологи рекомендується також проводити з допомогою операції, оскільки такі види розрізів частіше бувають неспроможні. Бажано застосовувати низький вертикальний або низький поперечний розрізи, які добре заживають, і жінка може народити природним чином.
Після розрізу спочатку дбайливо витягують голівку дитини, а потім плічка і іншу частину тіла, перерізають пуповину.
При народженні дитини його спочатку передають акушерці на теплу пелюшку, яка обсушує і сповиває малюка; після першого крику дитини бажано прикласти до грудей. Якщо кесарів розтин проводиться під загальним наркозом, і в операційній присутній батько малюка, заохочується контакт «шкіра до шкіри» з родичем.
Налагоджують внутрішньовенну інфузію окситоцину для скорочення матки і припинення кровотечі, полегшення відділення посліду. Послід відділяється за допомогою потягування за пуповину, ручне обстеження матки, вишкрібання її при цьому зазвичай не проводиться.
Розріз на матці вшивають синтетичної повільно рассасывающейся ниткою. Ушивання м’язів живота частіше не проводять, вважається, що м’язи потім відновлюються самостійно. Апоневроз, що закриває м’язи зверху, вшивається ниткою, яка розсмоктується не менше 180 днів. Шкіру зашивають окремими, не видаляються або знімними швами на розсуд хірурга.
Шов після кесаревого розтину зазвичай практично непомітний, він має довжину 10-12 см, розташовується в складці під животом. При плановому кесаревому розтині завжди намагаються накласти акуратний косметичний шов. Найкращі результати досягаються при використанні розсмоктуємого шовного матеріалу.
Скільки триває з часу така операція?
Перше КС займає близько години, наступні – трохи більше технічних труднощів при виборі місця розрізу, розсіченні спайок між стінками матки і м’язами живота.
Чим небезпечне кесарів розтин
Ускладнення в післяопераційному періоді:
- кровотечі, пов’язані з уповільненим скороченням матки та її судин;
- гнійно-запальні захворювання, зокрема, запалення внутрішньої оболонки — ендометрит;
- тромбоемболічні процеси, з яких найбільш небезпечний – тромбоемболія посудини, що несе кров в легені для насичення її киснем, – легеневої артерії. Її закупорка може бути смертельно небезпечною.
Для їх профілактики застосовують низькомолекулярні гепарини, антибіотики в перед – і постопераційному періоді, еластичне бинтування нижніх кінцівок, контроль лабораторних показників і спостереження за пацієнткою.
Кесарів розтин збільшує ризик необхідності екстреного втручання при проведенні наступних пологів фізіологічним чином.
Пошкодження сечового міхура і інших органів можливо, але спостерігається рідко. Існує ризик смерті породіллі внаслідок анафілактичного шоку, профузної кровотечі, гострої серцево-судинної недостатності (1 випадок на 12 000 операцій). При наступній вагітності збільшується ймовірність передлежання плаценти, загибелі плоду, кровотечі, розриву матки.
Потрібно розуміти, що після оперативного втручання у жінки є досить сильні болі в області післяопераційної рани. Кілька днів після КС вона не може швидко піднятися з ліжка, та й потім догляд за дитиною для неї більш важкий, ніж при фізіологічних пологах. Після КС нерідко утворюються спайки черевної порожнини, сповільнюється відновлення фігури і сексуальної активності, нерідко з’являються труднощі з лактацією і додаткові проблеми при наступній вагітності.
Операція несе потенційний ризик не тільки для матері, але і для плоду. Є плюси і мінуси для дитини, про яких повинна бути обізнана жінка.
До плюсів оперативного розродження відноситься відсутність родових травм, так як дитина не проходить через статеві шляхи. Так, не формується післяпологова гематома на голові малюка, не травмується шия, немає загрози важкої гіпоксії через обвиття або випадіння пуповини. Менший ризик зараження такими інфекціями, як, наприклад, генітальний герпес.
Однак дитина під час наркозу отримує через кров деяку кількість анестетика, що кілька пригнічує його нервову систему. Існує також ймовірність травм під час витягання плоду з матки. Однак доведено, що діти, народжені з застосуванням кесаревого розтину, в подальшому не відстають від ровесників у рості і розвитку.
Післяопераційний період та виписка
Пацієнтку після операції регулярно оглядає лікар і акушерка, проводиться адекватне знеболення. Після планового КС зазвичай жінка спостерігається у відділенні реанімації протягом 6-12 годин, а потім переводиться у післяпологове відділення. Якщо застосовувалася епідуральна анестезія, сідати жінці дозволяють через 6 годин після введення завершальній порції анестезуючого речовини, а після загальної анестезії – через 12 годин. Відразу після активізації жінки видаляють сечовий катетер і переводять у післяпологове відділення.
Пацієнтка продовжує отримувати антибіотики – найчастіше це інгібітор-захищені пеніциліни (Амоксиклав) або цефалоспорини (Цефазолін), які не шкодять дитині при грудному вигодовуванні. У перший день знеболення проводять з допомогою наркотичних анальгетиків (Промедол), потім пропонують ін’єкції звичайних знеболюючих, від яких при бажанні можна відмовитися.
Іноді після введення Промедолу виникає блювота – це досить поширений побічний ефект препарату. При цьому пацієнтка відчуває вкрай неприємні відчуття: досить сильна біль в області шва не дає швидко встати і дійти до туалету, а при блювотних рухах м’язи живота напружуються, і біль стає ще сильнішим. Тому якщо хворобливість шва не дуже велика, можна попросити лікаря не призначати наркотичний анальгетик, а обійтися звичайним знеболюючим препаратом. При появі болю в подальшому на прохання жінки може бути знову застосовано Промедол.
Рання активізація пацієнтки – спосіб зменшити спайковий процес, запобігти застійні явища в легенях і тромбоемболічні ускладнення. Протипоказання до ранньої активізації:
- лихоманка;
- тромбофлебіт вен на ногах, що проявляється болем у нозі, її набряком, зміною кольору шкіри, зниженням шкірної температури;
- кровотеча із статевих шляхів, пов’язане з патологією системи згортання крові;
- сильні болі після кесаревого розтину, проте навіть при больовому синдромі бажано хоча б повертатися в ліжку, сідати, вставати, робити кілька кроків по палаті.
Бажано, щоб мати і дитина знаходилися разом, якщо вона може сама доглядати за малюком. Заохочується допомога близьких родичів у післяпологовому відділенні, бажано, щоб жінка з дитиною лежала в окремій палаті, чи була можливість відгородитися від сторонніх ширмою. Якщо в перші дні пацієнткою відчуваються досить сильні болі, дитину приносять тільки на годування, і лише потім повністю переводять до неї в палату.
Харчування після кесаревого розтину
При використанні спинномозкової або епідуральної анестезії пити воду можна відразу, є – через годину після втручання. Дозволені всі продукти, крім хліба, овочів і фруктів. Їх можна вводити в раціон трохи пізніше – через 3-5 днів. Якщо проводилася загальна анестезія, то пити воду можна через 2 години після кесаревого, є бульйон – через 6 годин, харчуватися звичайною їжею – через добу. Зрозуміло, в перші години краще не наїдатися досхочу, щоб потім не виникло проблем при дефекації. Протягом першого дня цілком можна обмежитися легким бульйоном або кашею.
Пов’язка знімається через добу після розродження, допускається ніяк не обробляти післяопераційну рану. У деяких пологових будинках шов щодня обробляють розчином брильянтового зеленого і прикривають пов’язкою.
Виконання клізми або стимуляція кишечника медикаментами проводиться тільки за суворими показаннями, найчастіше при відсутності дефекації через 3 дні після КС.
Грудне вигодовування після кесаревого розтину – найкращий варіант для матері і дитини. При цьому матка добре скорочується, що попереджає утворення спайок, дитина отримує всі потрібні поживні речовини і антитіла. На жаль, іноді після такої операції грудне молоко або не з’являється, або його дуже мало. При бажанні можна спробувати налагодити грудне годування на 4-5 день, коли з’явиться молоко. Якщо ж молоко зовсім не з’являється – налагоджують штучне вигодовування.
При згоді породіллю виписують додому на 3-4 день після пологів, це знижує частоту післяопераційних гнійних ускладнень, викликаних стійкої до ліків лікарняному мікрофлорою. Шви знімають за місцем проживання на 6-8 день (якщо використовувався матеріал, що не розсмоктується). Рання виписка допускається при нормальній температурі тіла, достатньої інволюції (скорочення) матки за даними ультразвукового дослідження, відсутності тріщин сосків і лактостазу, хорошим станом шкірного шва без ознак інфекції.
Пам’ятка пацієнтці після виписки
Скільки заживає шов?
Протягом 14-20 днів ранка на шкірі затягується. Проте піднімати тяжкості більше 5 кг, мити підлогу, нахилятися, піднімати коляску по сходах можна лише через 2-3 місяці, а краще взагалі уникати таких навантажень в перші півроку.
Скільки тривають виділення після кесаревого розтину?
Незначні кров’янисті або бурі виділення зазвичай тривають до 2 тижнів, але може зберігатися протягом 6-8 тижнів. У цей час не варто відвідувати баню, сауну, басейн, приймати гарячу ванну. Сексуальні стосунки рекомендується відновлювати після припинення виділень з піхви.
Чим обробляти шов?
Не доведено, що обробка шва дезінфікуючими засобами знижує ризик інфекційних ускладнень. Досить дотримуватися гігієни, не допускати попадання на незагоєну ранку води, закривати її легкої пов’язкою, серветкою, щоб в домашніх клопотах не пошкодити утворюється сполучну тканину. Звичайно, можна змащувати краї шва розчином діамантового зеленого, настоянкою йоду, якщо це рекомендує лікар або на такій обробці наполягають родичі – шкоди від неї не буде.
Ускладнення, що потребують термінової медичної допомоги (виклику швидкої):
- поява болю в грудях, ногах, кашлю і задишки (ймовірно розвиток тромбоемболічних ускладнень);
- раптова кровотеча після кесаревого розтину, використання більше двох гігієнічних прокладок протягом години;
- температура більше 38°С, особливо в поєднанні з гнійними виділеннями з статевих шляхів;
- шкірний висип, головний біль, запаморочення, судоми.
Ознаки, що вимагають звернення в жіночу консультацію:
- почервоніння, ущільнення, біль у молочній залозі;
- утруднення при грудному вигодовуванні;
- роздратування в області шва, розбіжність його країв, виділення з рани;
- наявні набряки на ногах;
- дратівливість, плаксивість, нестійкість настрою;
- загострення геморою.
Наслідки, не вимагають звернення до лікаря – незначні ниючі відчуття в черевній стінці і внизу живота. Вони пов’язані з загоєння тканин, утворенням рубця на матці і спайок. Симптоми утворення спайок після кесаревого розтину – зберігається біль в області шва і внизу живота протягом декількох місяців, здуття живота, схильність до закрепів. Для їх профілактики важлива активність у перший місяць після пологів, коли йде інтенсивне загоєння тканин.
Реабілітація включає такі заходи, як:
- повноцінний відпочинок, якщо хтось готовий допомогти по господарству або у догляді за малюком, краще скористатися такою допомогою;
- збалансоване харчування з обов’язковим вмістом тваринних білків, вітамінів, клітковини і достатньої кількості води;
- обмеження відвідин гостей – вони не тільки можуть занести в будинок інфекцію, але і додадуть клопоту молодій мамі;
- невеликі прогулянки з можливістю відпочинку;
- легку гімнастику не раніше другого місяця після пологів;
- тренування для відновлення преса – не раніше, ніж через півроку після КС.
Повне відновлення після кесаревого розтину відбувається протягом 2-3 місяців.
Планування сім’ї та контрацепція
Післяродова контрацепція
Місячні після кесаревого розтину відновлюються через 1-3 місяці, при відсутності грудного вигодовування. Якщо ж лактація налагоджена, то менструальний цикл відновиться після її завершення. Після появи менструацій знову може наступити вагітність. Протягом трьох років після КС це небажано, тому доцільно ще до пологів, поки є час, порадитися з лікарем щодо післяпологових методів контрацепції.
Вагітність може наступити навіть протягом перших тижнів післяпологового періоду. Календарний метод контрацепції в умовах нерегулярного циклу непридатний. Найбільш часто використовуються презервативи, міні-пілі (гестагенні контрацептиви, не впливають на дитину під час вигодовування) або звичайні оральні контрацептиви (відсутність лактації). Використання екстреної контрацепції має бути виключено.
Один з найпопулярніших методів – внутрішньоматкова контрацепція. Встановлення спіралі після кесарева розтину може бути виконана в перші дві доби після нього, однак це збільшує ризик інфікування, крім того, досить болісно. Найчастіше спіраль встановлюють приблизно через півтора місяці, відразу після початку менструації або в будь-який зручний для жінки день.
Якщо жінці більше 35 років і в неї є як мінімум двоє дітей, за її бажанням під час операції хірург може виконати хірургічну стерилізацію, простіше кажучи, перев’язку маткових труб. Це незворотній спосіб, після якого зачаття практично ніколи не настає.
Наступна вагітність
Природні пологи після кесаревого розтину допускаються, якщо сформувалася сполучна тканина на матці заможна, тобто міцна, рівна, здатна витримати напругу м’язів при пологах. Це питання при наступній вагітності слід обговорити з спостерігаючим лікарем.
Ймовірність наступних пологів нормальним чином підвищується у таких випадках:
- жінка народила хоча б однієї дитини через природні шляхи;
- якщо КС проводилося з-за неправильного положення плоду.
З іншого боку, якщо пацієнтці на момент наступних пологів вже більше 35 років, у неї є зайва вага, супутні захворювання, невідповідні один одному розміри плоду і таза, ймовірно, що їй знову буде зроблена операція.
Скільки разів можна робити кесарів розтин?
Число таких втручань теоретично не обмежена, однак для збереження здоров’я рекомендується робити їх не більше двох разів.
Зазвичай тактика при повторній вагітності наступна: жінка регулярно спостерігається у акушера-гінеколога, і в кінці терміну виношування робиться вибір – операція або природні пологи. При звичайних пологах лікарі готові в будь-який момент провести екстрену операцію.
Вагітність після кесарева розтину краще планувати з інтервалом у три роки і більше. У цьому випадку зменшується ризик неспроможності шва на матці, вагітність і пологи протікають без ускладнень.
Через скільки можна народжувати після операції?
Це залежить від спроможності рубця, віку жінки, супутніх захворювань. Аборти після КС негативно позначаються на репродуктивному здоров’ї. Тому якщо жінка все ж завагітніла майже відразу після КС, то при нормальному перебігу вагітності і постійному лікарському спостереженні вона може виносити дитину, але розродження буде, швидше за все, оперативним.
Головною небезпекою ранньої вагітності після КС є неспроможність шва. Вона проявляється наростаючою інтенсивним болем в животі, появою кров’янистих виділень з піхви, потім можуть з’явитися ознаки внутрішньої кровотечі: запаморочення, блідість, падіння артеріального тиску, втрата свідомості. У цьому випадку необхідно терміново викликати «Швидку допомогу».
Що важливо знати при другому кесаревому розтині?
Планова операція зазвичай проводиться в терміні 37-39 тижнів. Розріз проводиться по старому рубцю, що дещо подовжує час операції і вимагає більш сильною анестезії. Відновлення після КС також може відбуватися повільніше, так як рубцева тканина і спайки черевної порожнини перешкоджають хорошому скорочення матки. Однак при позитивному настрої жінки та її сім’ї, допомоги родичів ці тимчасові труднощі цілком переборні.
loading…