- Коротко про захворювання
- Гострий ендометрит
- Клінічні прояви
- Принципи лікування
- Хронічний ендометрит
- Аутоімунні процеси при хронічному ендометриті
- Чи можна завагітніти при ендометриті?
- Клінічні прояви
- Методи діагностики
- Лікування
- Відмінності ендометриту і ендометріозу
При обстеженні жінок з безпліддям діагностика ендометриту з хронічним перебігом має вирішальне значення. Він відноситься до групи жіночих запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ) і займає серед них перше місце.
ЗЗОМТ зустрічаються у 46-90% (за різними даними) жінок дітородного віку (середній вік — 36 років). У загальному числі причин розвитку синдрому хронічної тазової болі на їх частку припадає 24%, ектопічної вагітності — 3%, невиношування вагітності — 45%, безпліддя -40%. Хронічні запальні процеси у 40-43% призводять до порушень менструального циклу, а у 80% — до безпліддя.
Ендометрит — що це таке
Ендометрит — це запалення слизової оболонки матки (ендометрій), морфологічно складається з двох шарів — функціонального і базального. Перший — звернений в порожнину матки і складається з одного шару циліндричних епітеліальних клітин. Між ними розташовані залозисті клітини, що продукують захисний слиз, і велике число дрібних гілок спіральних артерій. Під час кожної менструації функціональний клітинний шар руйнується і видаляється з кров’ю і слизом, після чого відновлюється знову з клітин базального шару в першій фазі менструального циклу.
Такі природні захисні механізми, як анатомічні особливості будови, захисна слиз порожнини матки і цервікального каналу, що містить імуноглобуліни і антитіла, кисле середовище піхви, микробиоциноз цих відділів, місцева імунна захист у більшості випадків здатні запобігти розвитку інфекції в статевих органах. При їх розладі в даному конкретному випадку розвивається гострий або хронічний ендометрит, прояви якого залежить від вираженості реакції запалення.
Гострий ендометрит
Найбільш часто він викликається урогенітальною інфекцією вірусами простого герпесу і Епштейна — Барр, мікоплазмової та хламідійної інфекцією, уреаплазмою і цитомегаловірусом, кишковою паличкою, стрептококами, менінгококами, ентеровірусами і трихомонадами, мікобактеріями туберкульозу. Рідше захворювання викликають умовно патогенні мікроорганізми. Зазвичай в посівах виявляється змішана мікрофлора.
До факторів ризику, що створює сприятливі умови в матці для розвитку і розмноження інфекційного збудника, відносяться:
- природні пологи і кесарів розтин, в результаті яких післяродовий ендометрит розвивається в 4-20% і 45% відповідно;
- діагностичні та лікувальні (при кровотечах, завмерлої вагітності) вискоблювання і інші діагностичні маніпуляції, наприклад, гістероскопія і гістеросальпінгографія, зондування порожнини матки, аспіраційна біопсія ендометрію;
- введення або витяг внутрішньоматкової спіралі, а також — на її тлі, проведення штучної інсемінації або екстракорпорального запліднення;
- мимовільне або штучне переривання вагітності, особливо інструментальне;
- менструації, інфекційні процеси у піхві і придатках матки, а також в сечовивідної системі, поліпи цервікального каналу і ендометрія, міоми матки;
- гормональні дисфункції або прийом гормональних препаратів (глюкокортикоїдів);
- ослаблення загального імунітету в результаті тривалих чи частих стресових станів, цукрового діабету та інших загальних хронічних захворювань;
- перенесення збудників з кров’ю або лімфою з хронічних вогнищ інфекції (дуже рідко).
Найбільш ймовірні фактори ризику перелічені в перших чотирьох пунктах.
Клінічні прояви
Симптоми гострого ендометриту течії виникають через 3-4 дні після інфікування. Захворювання починається гостро, виникають:
У разі приєднання стафілококової інфекції розвивається гострий гнійний ендометрит (піометра), при якому стан значно важче з-за загальної інтоксикації. Він супроводжується ознобом, високою температурою, вираженими болями внизу живота, появою рясних серозно-гнійних та гнійних виділень, можливий розвиток септичного стану.
Діагностика ендометриту з гострим перебігом процесу здійснюється на підставі анамнезу (історія захворювання), що дозволяє встановити фактор ризику і частково визначитися з планом лікування, клінічного перебігу та симптомів захворювання, даних гінекологічного огляду. Крім того, проводяться клінічне дослідження крові і сечі, УЗД, клінічне та бактеріологічне дослідження мазків з піхви і шийки матки, посів вмісту статевих шляхів на чутливість патогенної мікрофлори до антибіотиків, при необхідності — гістероскопія.
Принципи лікування
Лікування ендометриту (гострого негнойного) полягає у видаленні внутрішньоматкової спіралі з подальшим вишкрібанням порожнини матки, у вискоблюванні після мимовільного або штучного аборту з метою видалення залишків плодового яйця, після пологів — з метою видалення плацентарної часточки або залишків оболонок плода.
Після цього призначаються антибіотики, протизапальні та антибактеріальні засоби, десенсибілізуючі та загальнозміцнюючі препарати. Основне лікування ендометриту антибіотиками полягає в застосуванні препаратів широкого спектру дії, а також в комбінації їх між собою і в поєднанні з антибактеріальними препаратами. Наприклад, використовуються цефалоспорини або антибіотики широкого спектру пеніцилінового ряду в поєднанні з аміноглікозидами, а також їх комбінація з Метранидазолом або Орнидазолом.
При виявленні в мазках анаеробної мікрофлори додавання Орнідазолу або Метранидазола обов’язкові, а змішаній інфекції — додатково проводиться санація піхви коштами місцевого впливу у вигляді гелів або свічок з протимікробними препаратами (Поліжінакс, Тержинан), промивання розчинами антисептиків (Бетадин, Гексикон).
Крім того, після зменшення вираженості запальних процесів (зниження температури) застосовуються фізіотерапевтичні процедури— низкоинтенсивный ультразвук, магнітотерапія, лазер, індуктотермія.
При гострому гнійному ендометриті додається внутрішньовенна терапія розчинами, зменшує явища інтоксикації і поліпшують реологічні властивості крові, білковими розчинами. Може виникнути необхідність у більш радикальному, хірургічному, лікуванні (надпіхвова ампутація або екстирпація матки).
Після гострого ендометриту, особливо гнійного, в порожнині матки можуть формуватися синехії (зрощення, сполучнотканинні перегородки).
Хронічний ендометрит
Його поширеність становить, за даними різних авторів, від 10 до 85%. Такий широкий статистичний діапазон пояснюється складністю діагностики, а також клінічного та морфологічного (структура тканин) підтвердження.
В даний час хронічна форма ендометриту розглядається в якості клініко-морфологічного синдрому, при якому, в результаті пошкодження клітин ендометрію інфекційним агентом, виникають функціональні і структурні зміни ендометрію. Останні порушують його циклічні перетворення (відшарування та відновлення), рецепторну реакцію клітин слизової оболонки порожнини матки та її здатність до імплантації заплідненої яйцеклітини.
Частина авторів вважає, що хронічний ендометрит — це взагалі не клінічне, а морфологічне поняття, і за клінічними симптомами орієнтуватися складно. Дуже часто жінки звертаються не з якимись скаргами запального характеру, а лише з приводу безпліддя. І тільки при діагностиці причини безпліддя з’ясовується наявність безсимптомно протікає ендометриту.
Аутоімунні процеси при хронічному ендометриті
ЗЗОМТ останнім часом розглядаються як захворювання, викликані інфекційними збудниками та в подальшому розвиваються як патологічна, що підтримує сама себе, аутоімунна реакція. Важливим фактором її розвитку є недостатність імунної системи в результаті її дезадаптації. Виник вторинний імунодефіцит є причиною зниження опірності організму до дії інфекційних агентів.
Активні віруси або бактерії, що представляють собою антигени і викликали тривалий хронічний ендометрит, пошкоджують епітеліальні клітини з додатковою освітою антигенів у вигляді зруйнованих білків власних тканин ендометрію (аутоантигени).
Крім того, інфекційний агент порушує утворення антитіл, в результаті чого накопичуються додаткові антигени. Активується місцева імунокомпетентна система, спрямована на нейтралізацію антигенів. Відбувається її перевантаження і поступове виснаження, включення в процес ослабленою загальної імунної системи організму, яка вже руйнує аутоантигени та здорові тканини з-за відсутності білкового відмінності між ними.
Тобто, імунна система перестає розрізняти свої зруйновані і здорові клітини, в результаті чого сформувався аутоімунний механізм вражає здоровий ендометрій. Хронічний ендометрит переходить у самопідтримуючий хронічний запальний процес — аутоімунний ендометрит, для підтримки якого вже немає необхідності в інфекційному збудника. Тому часто він не виявляється при проведенні досліджень.
Таким чином, аутоімунний ендометрит є не самостійним захворюванням, а більш пізнім етапом того ж хронічного ендометриту.
Чи можна завагітніти при ендометриті?
Чутливість ендометрія і, відповідно, репродуктивні функції на початковому етапі хронічного ендометриту ще зберігаються на задовільному рівні, завдяки наявності певних компенсаторних механізмів. Їхня ефективність багато в чому залежить від наявності поєднаної патології репродуктивних органів, активності інфекційного агента, адекватності гормональної регуляції, активності системи імунітету. Тому вагітність на початкових етапах хронічного ендометриту цілком можлива.
Хронічний ендометрит може непомітно розвиватися самостійно, бути результатом перелічених у розділі «Гострий ендометрит» факторів ризику або гострого ендометриту. Відповідно до сучасної класифікації умовно виділяють ендометрит:
Клінічні прояви
Захворювання характеризується неспецифичностью клінічних проявів, тривалим перебігом, невеликою кількістю симптомів і їх невыраженностью або взагалі відсутністю симптоматики (до 35-40%), наявністю стертих форм. Клінічний перебіг є відображенням глибини функціональних і структурних змін тканини ендометрія. Основні клінічні симптоми:
Методи діагностики
Діагностика хронічного ендометриту базується на аналізі наступних даних:
- анамнезу (історія) захворювання;
- симптомів, якщо вони є;
- мікроскопічного дослідження мазків з піхви, цервікального та сечовипускального каналу;
- результати посіву на мікрофлору, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) вмісту піхви, порожнини матки та виділень з шийки.
- трансвагінального УЗД малого тазу з допплерографією на 5-7 і 22-25 дні після початку менструації.
- гістероскопії та біопсії ендометрію в першій половині менструального циклу (на 7-11 день).
Як лікувати ендометрит матки при хронічному перебігу
Практичними лікарями застосовується в основному поетапна схема лікування ендометриту з хронічним перебігом. Принцип її полягає в:
I етап включає комбінації антибіотиків широкого спектра, здатні легко проникати в клітку:
- препарати з групи нітроімідазолів з макролідами останнього покоління;
- цефалоспорини 3-го покоління з макролідами;
- макроліди з захищеними пеніцилінами, наприклад, «Амоксациллин + Клавулоновая кислота»;
- нитроимидазолы з фторхінолонами.
Одну з цих комбінацій застосовують з 1-го дня менструації протягом 5-10 днів. Одночасно призначаються протигрибкові препарати — Леворин, Флуконазол, Кетоконазол та ін.
При наявності анаеробних збудників у посіві мазків додається Метронідазол — в середньому 10 днів. Комбінована інфекція є показанням до застосування вагінальних свічок та ін. з комбінованими протимікробними засобами (Поліжінакс) або антисептиками (Гексикон).
При виявленні інфекції вірусного типу після проведеної антибіотикотерапії проводиться курс лікування противірусними та імуномодулюючими препаратами.
II етап полягає у застосуванні гепатопротективных, метаболічних (вітаміни, антиоксиданти, макро – і мікроелементи), ферментних, імуномодулюючих (біофлавоноїди) і поліпшують мікроциркуляцію коштів.
На III етапі максимальне значення надається фізіотерапевтичним методам. З цією метою використовуються лазерна терапія, в тому числі і внутрішньовенне опромінення крові лазерними променями (ВЛОК), плазмаферез, грязелікування, магнітотерапія, іонофорез з іонами міді і цинку. Крім того, стимуляція рецепторної експресії здійснюється за допомогою проведення курсів циклічної гормонотерапії прогестероном (Дюфастон) і естрогенами, а також фитоэкдистероидами.
Серед дослідників існують розбіжності щодо необхідності застосування антибіотиків та антибактеріальних засобів. Частина з них вважає, що при відсутності явних запальних процесів антибіотики не впливають і здатні призвести до дисбактеріозу. Однак більшість клініцистів висловлюють думку про те, що терапія ендометритів не може бути досить ефективною при недооцінці мікробного фактора та без застосування антибіотиків.
Відмінності ендометриту і ендометріозу
Ендометріоз являє собою доброякісне розростання тканин, які за своїми морфологічними характеристиками і функціональними властивостями схожі з ендометрієм. Ці тканини включають в себе не тільки верхній шар останнього, але навіть залізисті клітини і сполучнотканинну опорну структуру (строму). Однак вони лише подібні до здорової тканини ендометрія.
Молекулярні генетичні дефекти і зміни ендометріоїдних клітин забезпечують їх здатністю проростання в сусідні тканини і метастазування з кров’ю і лімфою у більш віддалені органи, де вони, розростаючись, руйнують здорову тканину.
Эндометриозные вогнища можуть локалізуватися на придатках матки і в просторі за нею (дугласово простір), на перегородці між прямою кишкою та піхвою, на очеревині, на поверхні стінок кишечника і сечового міхура, шкірні рубці, що залишилися після лапароскопії. Вогнища ендометріозу виявляються навіть, що буває значно рідше, в піхві і сечовому міхурі, в головному і спинному мозку, легенів.
Це захворювання є тривалим і прогресуючим процесом, що протікає з загостреннями. Воно може сприяти запальним процесам, але не є їх причиною. Своїми властивостями ендометріоз нагадує злоякісні пухлини, не має ніякого відношення до запально-імунних процесів при ендометритах і повністю відрізняється від них клінічним перебігом і результатами лабораторно-діагностичних досліджень.
loading…