Хронічний парапроктит – це запалення хронічного характеру, яке розвивається в анальній пазусі, околопрямокишечной клітковині, межсфинктерном просторі і призводить до утворення нориці.
Свищ має наступну будову:
- Внутрішньо отвір – уражена анальна крипта
- Свіщевої хід, який може бути извитым і мати порожнини
- Зовнішній отвір розташоване на шкірі навколо анального отвору, на промежині, стегнах, іноді у піхву, але буває і так, що воно відкривається в клітковині, тобто свищ закінчується сліпо (такий свищ називається неповним внутрішнім)
Класифікація свіщевої форми хронічного парапроктита
Отже, свищі прямої кишки поділяють за ознакою їх відношення до анального сфинктеру:
- Интрасфинктерный – відкривається поблизу від анального отвору. Мають найбільш легкий перебіг, зустрічаються в 1/3 всіх випадків. Найчастіше це свіжі свищі з прямим ходом, невеликою кількістю або відсутністю рубців. При пальпації околоанальной зони легко визначається свіщевої хід. При зондуванні визначається повний свищ (зонд проходить через свіщевої хід в пряму кишку). Нетримання калу зазвичай немає, сфінктер функціонально збережений.
- Транссфинктерный – відкривається в сам анальний сфінктер. Найбільш частий вид свищів – буває майже в половині всіх випадків. Може зачіпати різні верстви сфінктера прямої кишки. Якщо свищ низький, то при пальпації можна визначити його хід. При цьому, чим вище свищ, тим частіше його хід дає різні розгалуження, утворює порожнини, нерідкий і рубцевий процес.
- Экстрасфинктерный – відкривається в області, далекій від заднього проходу. Зустрічаються у 1/5 випадків. Найчастіше экстрасфинктерные свищі стають результатом гострого тазово-ректального парапроктита. Хід таких свищів довгий, має безліч відгалужень, порожнин, де скупчується гній. Є велика кількість рубців. Якщо запальний процес поширюється на іншу половину тазу, утворюється підковоподібний свищ. Крім того, самі экстрасфинктерные свищі поділяються за ступенем складності:
- Перша ступінь – рубців, гнійників, інфільтратів немає, свіщевої хід прямий, невелике отвір
- Друга ступінь – є рубці у внутрішньому отворі
- Третя ступінь – у клітковині розвинулося гнійне запалення
- Четверта ступінь – внутрішній отвір широке, в рубцях, а у клітковині є вогнище гнійно-запального процесу
Окремо можна відзначити свищі високого рівня, внутрішній отвір яких розташовується у відділі нижньої ампули прямої кишки.
Крім того, свищ при свіщевої формі хронічного парапроктита буває заднім, передніх, бічних. Ця класифікація заснована на місцезнаходження внутрішнього отвору в прямій кишці.
Діагностика
При хронічному парапроктиті в анамнезі хворого людини визначаються такі ознаки:
- Проведене оперативне лікування гострого парапроктита один або декілька разів
- Мимовільне одноразове або багаторазове розтин гнійника при гострому парапроктиті
- Больові відчуття невизначеного характеру, що локалізуються в прямій кишці, анусі, промежини
- Різні виділення з ректального відділу кишечника – гнійні, слизові, кров’янисті
При огляді людини, хворого на хронічний парапроктитом, можуть бути виявлені наступні ознаки:
- На шкірі сідничної або околоанальной області визначається зовнішній отвір нориці
- У цій же області пальпується ущільнення, яке має щільну консистенцію, болюча на дотик
- З свищевого ходу і ануса виділяються слиз, гній, кров
- Хвора людина відчуває неприємні відчуття, іноді хворобливість в ректальному відділі кишечника і анальному отворі
- Якщо хронічний парапроктит знаходиться в стадії загострення, можливе посилення болів, підвищення температури тіла, порушення загального самопочуття
Додатковими методами обстеження перед початком лікування хронічного парапроктита є наступні методи:
- Пальцеве дослідження – для визначення ступеня порушення функції сфінктера, розташування внутрішнього отвору нориці, локалізації ущільнень і гнійників, якщо вони є
- Зондування свищевого ходу – для визначення локалізації нориці щодо сфінктера прямої кишки, самій прямій кишці
- Аноскопия – огляд внутрішнього свищевого отвори
- Ректоромано-, колоноскопія – для виявлення інших хвороб товстого кишечника
- Проба з метиленовим синім – виявлення відгалужень свищевого ходу, а також повідомлення зовнішнього отвору і прямої кишки
- Фістулографія – показана при транс-, а також экстрасфинктерных свищах, а також свищых високого рівня
- УЗД (спеціальним ректальним датчиком)
- В складних випадках – комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія
Лікування хронічного парапроктита
Метод вибору – хірургічна операція. Існує тільки одне протипоказання для її проведення – важкі захворювання інших органів у стадії загострення, при поліпшенні стану операція стає можливою. При загостренні хронічного
процесу хірургічне втручання проводиться негайно, в інших випадках – планово, але затягувати з термінами не рекомендується.
Основними хірургічними операціями, виконуваними при ректальних свищах, є різні види висічення свищевого ходу в порожнину прямої кишки. Все залежить від самого патологічного процесу: можуть додаватися етапи видалення гнійних затьоків, ушивання сфінктера, низведення клаптя прямої кишки (пластичні операції), накладення лігатури (перев’язки). Особливості хронічного парапроктита диктують вибір тієї чи іншої методики лікування:
- Як розташований свіщевої хід щодо сфінктера і прямої кишки
- Ступінь рубцевого зміни тканин (якщо є)
- Наявність або відсутність гнійних або запальних змін у клітковині
Крім того, існують також малотравматичні методики ведення хворих:
- Заповнення свищевого ходу фибриновым клеєм – при экстрасфинктерных свищах або свищах, що займають більше 30 % від сфінктера, цей метод може бути використаний як початковий. Метод малотравматичен, не викликає ускладнень у вигляді недостатності сфінктера, однак, його позитивний ефект спостерігається у 60 % випадків. У більш легких випадках має сенс проведення повноцінної операції, т. до. все ж саме хірургічне лікування у разі хронічного парапроктита виробляє найкращий ефект.
- Введення в свіщевої хід герметизуючого тампона ефективно практично в 100 % випадків, якщо свищ займає менше 1/3 сфінктера. Метод також малотравматичен, при цьому досить ефективний. Сутність його полягає в очищенні свищевого ходу від гною, відмерлих клітин і приміщенні в нього спеціального тампона, кінець якого знаходиться у зовнішньому свищевого отвір. Тампон пришивається до слизової прямої кишки.
Крім того, хронічний парапроктит потребує і післяопераційному лікуванні, яке полягає в перев’язках з антисептиками та антибіотиками місцево, а також системними антибіотиками при необхідності, призначення дієти, іноді проносних.