Мастектомія: види операції, ускладнення, реабілітація

  • Радикальні методи хірургічного лікування
    • Мастектомія по Холстеду-Майєру
    • Мастектомія за Пейті-Дайсон
    • Мастектомія за Маддену
    • Підшкірна мастектомія
  • Ускладнення
  • Гімнастика після мастектомії
  • Реконструкція молочної залози

Основна лікувальна тактика при раку молочної залози полягає в хірургічному видаленні (мастектомія) як у самостійному варіанті, так і в поєднанні з променевою, гормональної та хіміотерапією. Хірургічна стратегія сучасного лікування спрямована на забезпечення вирішення двох головних завдань — надійність лікування від небезпечного захворювання і створення умов, що дозволяють здійснити відновлення грудей після мастектомії та поліпшити якість життя пацієнта.

Радикальні методи хірургічного лікування

Серед всіх онкологічних захворювань у жінок рак молочної залози (РМЗ) займає перше місце та друге місце після захворювань серця та судин — в числі причин смертності. Кількість хворих на РМЗ кожен рік збільшується в середньому на 1-2%. Це свідчить на користь необхідності переваги найбільш радикальних методів лікування.

У той же час, при початкових стадіях, питома вага яких зріс в останнє 10-річчя, можливе виконання операцій органозберігаючого характеру з реконструктивно-пластичними елементами або без них, а досягнення в області ендопротезування дозволяють в значній мірі поліпшити якість життя перенесли подібні операції навіть на більш пізніх стадіях захворювання.

Мастектомія по Холстеду-Майєру

Класична радикальна операція. Вона заснована на принципі етапності поширення ракових клітин від первинної пухлини в регіонарні лімфатичні вузли через однойменні судини і колектори.

Тому суть операції полягає у видаленні молочної залози з шкірою і підшкірною клітковиною єдиним комплексом з грудними м’язами (малий і великий), а також з лімфовузлами і підшкірної жирової клітковиною, розташованими в підключичної, пахвової і підлопаткових областях.

Характер розрізу шкіри при операції залежить від ділянки локалізації пухлини. Переважно застосовується овальний поперечний розріз, що дозволяє без особливої натягу з’єднати шкірним швом краї рани при будь-якій її локалізації. Цей метод застосовувався при всіх стадії раку молочної залози, але приводив до розвитку у більшості пацієнтів серйозних пізніх ускладнень, особливо у вигляді обмеження рухливості в плечовому суглобі (у 60%). В даний час методика Холстед-Майера виконується тільки у випадках:

  • Проростання пухлини у велику грудну м’яз.
  • Залучення в злоякісний процес лімфовузлів, розташованих по задній поверхні цієї м’язи.
  • Необхідність паліативної операції якісного єдиного рішення.
  • Мастектомія за Пейті-Дайсон

    Є результатом пошуку більш безпечних рішень оперативного втручання, що представляє собою модифікацію попереднього виду. Автор методики ґрунтувався на тому, що лімфатичні капіляри і судини рясно пронизують шкіру і підшкірний жировий шар, але майже відсутні в фасції грудних м’язів. Тому D. Patey запропонував зберігати велику грудну м’яз поряд з широким висіченням шкіри та підшкірної клітковини навколо ракового новоутворення. Метою видалення підключичних і верхівкових пахвових лімфовузлів їм запропоновано було обмежитися видаленням тільки малої грудним м’язом. Ця методика дозволила знизити відсоток і вираженість пізніх післяопераційних ускладнень.

    Мастектомія за Маддену

    Ще більш щадний метод, при якому зберігаються обидві грудні м’язи. Видалення молочної залози здійснюється єдиним блоком з підшкірним жировим шаром, підключичними, пахвовими і подлопаточными лімфатичними вузлами. Операція характеризується не меншим радикалізмом, але супроводжується значно меншою травматичністю (порівняно з попередніми), меншою крововтратою і кращим і швидким загоєнням рани.

    Але найголовніше — в результаті застосування модифікації за Маддену збереження м’язів дозволяє виключити або значно зменшити кількість пацієнтів з розвитком обмеження функціональної рухливості плечового суглоба і одержати більш прийнятний косметичний ефект. Завдяки цьому оперативні модифікації такого типу вважаються функціонально щадними.

    Протягом останніх років намітилася тенденція до зменшення обсягів хірургічного втручання зі збереженням радикалізму в онкологічному плані. Можливість відходу від агресивної тактики, яка зберігалася протягом десятиліть, пояснюється:

    • значним збільшенням (в числі всіх хворих на РМЗ) жінок з ранніми стадіями захворювання;
    • вдосконаленням інструментально-діагностичних методик;
    • розробкою і застосуванням ефективних комбінацій хірургічного лікування з цільовим, гормональних, хіміотерапевтичних та променевим видами впливу;
    • переглядом біологічних і клінічних концепцій розвитку злоякісних процесів — вони враховують не тільки стадію раку, але і ступінь його активності, темпи пухлинного росту, різнорідність клітин, гормональний стан організму і його реактивність.

    Все це дозволяє спрогнозувати перебіг захворювання, ймовірність ускладнень та обрати тактику лікування.

    Перераховані види радикальної мастектомії дають можливість досить успішно вирішувати завдання лікувального характеру. Однак після їх виконання значно обмежені реконструктивні можливості, пов’язані з:

  • Необхідністю відновлення дефіциту м’яких тканин при відсутності їх резерву.
  • Створенням перехідної складки і сосково-ареолярного комплексу.
  • Створенням і корекцією форми і об’єму залози.
  • Відновленням симетричності молочних залоз.
  • Підшкірна мастектомія

    Це методика, що дозволяє оптимально вирішувати основні завдання лікування:

  • Збереження в достатній ступінь радикальності хірургічного втручання та онкологічної безпеки.
  • Істотне полегшення первинної реконструкції залози з метою досягнення максимально можливих естетичних результатів.
  • Ця методика полягає в майже повному отсепаровывании від шкіри і видалення залозистої і жирової тканини молочної залози. При цьому видаляється і сосково-ареолярний комплекс, що значно погіршує очікувані естетичні результати операції. Тому багато хірурги-онкологи прагнуть до його збереження, для чого використовуються різні модифікації.

    На жаль, це не завжди можливо. Збереження соска і ареоли залежить від:

    • розмірів первинного вузла;
    • локалізації пухлини і її відстані до сосково-ареолярного апарату;
    • вираженості внутрішньопротокових компонентів;
    • клітинного типу пухлини і характеру її зростання;
    • ступеня залучення сосково-ареолярного апарату в раковий процес (за різними даними вона складає від 5,6 до 31%).
    • стану регіонарних лімфовузлів.

    При підшкірної мастектомії використовуються різні розрізи, забезпечують широкий візуальний доступ. Залежно від умов, може застосовуватися розширена підшкірна мастектомія, що передбачає розріз під залозою від окологрудинной лінії до середньої пахвової. Він дозволяє видалити тканину залози разом з м’язовою фасцією у підстави, оголити виводять протоки соска, а в пахвовій западині — легко виділити і видалити відростки молочної залози разом з лімфовузлами.

    Підшкірна мастектомія дає змогу одночасно провести реконструктивну операцію молочної залози за рахунок переміщення власних тканин або сформувати кишеню під великим грудним м’язом для розміщення імпланта.

    Вибір якого-небудь з перерахованих методів багато в чому залежить від стадії поширеності пухлинного процесу.

    Доступи при радикальній мастектомії

    Ускладнення після мастектомії

    Незважаючи на постійне вдосконалення методик хірургічного лікування, число ускладнень залишається достатньо високим — від 20 до 87%. Ускладнення в найближчому післяопераційному періоді сприяють інтенсивному розвитку сполучної тканини в області операції і виникнення пізніх ускладнень. Факторами ризику є:

  • Літній вік (після 60 років).
  • Ожиріння і навіть просто надлишкова маса тіла.
  • Значний обсяг грудних залоз (від 4-го розміру).
  • Супутні захворювання, особливо цукровий діабет, хронічні захворювання легенів і серця, артеріальна гіпертензія.
  • Додаткова, проведена до операції, променева та/або гормональна терапія.
  • Основні ранні ускладнення

    • лимфорея (витікання лімфи), що виникає після радикальної мастектомії у всіх хворих;
    • крайовий некроз з подальшим розходженням клаптів тканин в місцях їх з’єднання; це відбувається, переважно, внаслідок надмірного натягу м’яких тканин при їх дефіциті;
    • приєднання інфекції і нагноєння рани.

    Причини лімфореі, незалежно від обсягу операції — це видалення лімфовузлів і неминуче перетин з’єднують їх лімфатичних судин. Перев’язка всіх судин по ходу операції неможлива, оскільки більшість з них залишаються невидимими. Тривалість рясної лімфореі може становити 1 місяць і більше, що створює умови для інфікування і розвитку крайового некрозу, віддалення термінів проведення додаткової протиракової терапії, формування сіроми (лимфоцеле) в пахвовій зоні, що являє собою порожнину, оточене капсулою і заповнену лімфою. Її формування вимагає повторного хірургічного втручання.

    Пізні ускладнення після мастектомії

    Виникають у всіх хворих і за будь-яких методиках, але вони особливо виражені при використанні методу Холстед-Майера. Комплекс найбільш типових ускладнень, названий постмастэктомическим синдромом, що включає:

  • Порушення відтоку лімфи від тканин кінцівки (лімфостаз).
  • Звуження або повне закриття просвіту підключичної та/або пахвової вен, у результаті чого порушується відтік венозної крові.
  • Розвиток грубих післяопераційних рубців із залученням пахвових нервів.
  • Ці ускладнення є причиною тривалого або навіть постійного вираженого набряку кінцівки, розвитку привідної контрактури плеча (60%), що обмежує рухливість в плечовому суглобі і супроводжується частими болями, стійкою втратою працездатності.

    Гімнастика

    Певним позитивним результатом має гімнастика після мастектомії, рекомендована існуючої в США «Асоціацією з проблем раку молочної залози і мастектомії». Гімнастика включає такі вправи, як причісування волосся, стискання пензлем гумового м’ячика, обертання і хитання рук, заклад їх за спину з допомогою рушники і за типом застібання бюстгальтера.


    Реконструкція молочної залози

    Відновлення грудей після мастектомії проводиться одночасно з основною операцією або, якщо це неможливо, приблизно через півроку після неї. Розроблено багато різних методик реконструктивних, які умовно поділяються на 3 групи:

  • Реконструкція тканинами самого пацієнта, що представляє собою переміщення клаптя тканини з збереженим кровотоком — клубово-стегновий, клапоть великого сальника, клапоть прямого м’яза живота разом з шкірою (TRAM-клапоть) на ніжці або вільний та інші.
  • Використання експандера і силіконових імплантів.
  • Об’єднані методики — використання методів першої і другої груп. Наприклад, дефіцит тканин заповнюють клаптем з задньої поверхні спини, а для додаткового обсягу, корекції форми і симетрії використовуються силіконові імпланти.
  • Реконструктивні методи по своїм можливостям і ефективності розташовуються в такій послідовності:

  • Можливо максимальне використання органозберігаючих методик з подальшим заміщенням обсягу шляхом переміщення місцевих тканин. Цей варіант в більшості випадків дозволяє відтворити обсяг, форму і навіть симетрію молочних залоз.
  • Реконструкція залози з допомогою ендопротезів після проведення підшкірної мастектомії зі збереженням комплексу сосок-ареола. Можлива й комбінація того ж методу мастектомії з м’язовим (без шкіри) клаптем зі спини і додаванням (при необхідності) ендопротеза.
  • TRAM-клаптевий метод, який використовується при неможливості застосування перерахованих вище варіантів, оскільки технічне його виконання набагато складніше. Крім того, він завдає значної шкоди донорської області.
  • Схема реконструкції молочної залози з допомогою шкірно-м’язового клаптя

    Схема реконструкції молочної залози TRAM – клаптем

    Схема реконструкції молочної залози DIEP-клаптем

    Лікування РМЗ планується хірургом-онкологом з участю інших фахівців — морфолога, хіміотерапевта і радіолога, що дозволяє забезпечити можливість оптимального вибору методу операції, системного лікування і післяопераційної реабілітації.

    loading…

    Рекомендуємо прочитати:

    Leave a Comment