Зміст:
- Що потрібно знати про нейтрофілах
- Стандартне визначення
- Чому і як розвивається захворювання
- Клінічні прояви
- Прояви сепсису, ускладнює агранулоцитоз
- Лікування
- Прогноз
- Як протікає агранулоцитоз в дитячому віці
Агранулоцитоз — це важке захворювання крові, пов’язане зі значним зниженням клітин з групи лейкоцитів (гранулоцитів). Вони переважають у структурі лейкоцитарної формули, тому хвороба супроводжується лейкопенією.
В лейкоцитарній формулі на частку гранулоцитів (нейтрофіли + базофіли + еозинофіли) припадає від 46 до 80%.
Оскільки серед гранулоцитів максимальна кількість припадає на клітини з нейтральною реакцією на барвники (нейтрофіли), то синонімами МКБ вважаються назви: нейтропенія, гранулоцитопенія. Цими видами патологічних відхилень надано спільний код D70. Термін «агранулоцитоз» більше застосовується, якщо падіння рівня досягає критичних значень.
Про поширеність лейкопенії і агранулоцитозу можна судити за епідеміологічними дослідженнями онкологічних хвороб. Частота агранулоцитозу пов’язана із застосуванням цитостатиків в лікуванні пухлин. В різних країнах Європи щорічно виявляється до 7 випадків на 1 млн жителів. Захворюваність в Африці та Східній Азії в 2-3 рази вище. Патологія сприяє розвитку апластичної анемії.
Що потрібно знати про нейтрофілах?
Головне завдання нейтрофілів — фагоцитоз. Вони захоплюють мікроорганізми, залишки тканин, обволікають їх своєю протоплазмою і розчиняють всередині клітини. Процес відбувається як в крові, так і в уражених органах, на слизових оболонках. Тому що нейтрофіли забезпечують місцевий імунітет.
Це вони виробляють знаменитий фермент лізоцим, здатний затримувати розвиток або вбивати мікроби, а також інтерферон для боротьби з вірусами.
Продукування нейтрофілів відбувається в червоному кістковому мозку. Він здатний за сигналом про запаленні збільшити «поставку» у 10 разів. Тому стан агранулоцитозу можливо або якщо відбувається масова загибель клітин, або у разі блокади їх синтезу в кістковому мозку.
Стандартне визначення
У лабораторній діагностиці та клініці прийнято вважати агранулоцитозом зниження загальної кількості лейкоцитів до 1,5 х 109 в мкл крові при повній відсутності гранулоцитів або їх утриманні не більше 0,75 х 109 в мкл.
Чому і як розвивається захворювання
Причини агранулоцитозу поділяють хвороба на 3 види:
- миелотоксический — розвивається у зв’язку з придушенням ростка в кістковому мозку;
- група імунних (включаючи аутоімунний і гаптеновый) — пов’язані з руйнуванням клітин антитілами;
- генуінние — або ідіопатичний, коли причини встановити не вдається.
Розглянемо окремо причини та особливості виникнення змін у складі крові при цих формах.
Миелотоксическая форма
Миелотоксический вид агранулоцитозу викликається зовнішніми (екзогенними) або внутрішніми (ендогенними) причинами ураження кісткового мозку.
Внутрішні фактори служать ускладненнями або результатом патогенезу (розвитку) важких хвороб:
- лейкози (гострий, хронічний мієлоїдний);
- метастатичне ураження кісткового мозку при злоякісних новоутвореннях (рак, саркома).
Токсичні речовини можуть входити до складу неякісної косметики, побутової хімії, лакофарбової продукції, алкоголю
До зовнішніх відносяться:
- токсичні отруйні речовини (при отруєнні бензольными сполуками, миш’яком, солями ртуті, толуолом);
- дію радіоактивного випромінювання, променева хвороба (при лікуванні злоякісних новоутворень, в результаті аварій на атомних об’єктах);
- лікування ліками, що мають побічну мієлотоксичну дію.
Ця форма патологічного дії відрізняється наявністю прихованого періоду, поки падіння лейкоцитів не досягне критичного рівня. По часу він триває від тижня до декількох місяців і навіть років (при хронічних отруєннях).
Найбільшої уваги потребують медикаментозні причини.
До препаратів, що викликають агранулоцитарную реакцію крові шляхом блокування кісткового мозку, належать:
Імунні причини
Всі імунні причини пов’язані з підвищеним руйнуванням гранулоцитів антитілами, утворенням токсичних продуктів їх розпаду. В аналізах крові часто спостерігається одночасне зниження еритроцитів і тромбоцитів, оскільки антитіла діють і на них.
Аутоімунне руйнування можливо при системних порушеннях імунітету у хворих на червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит. Антитіла утворюються на власні клітини крові, організм сприймає їх як чужорідні. Частіше хворіють люди молодого і середнього віку. Захворювання більш характерна для жінок (виявляється в 4 рази частіше, ніж у чоловіків). Активуючу імпульсом служать гострі вірусні інфекції, стресові ситуації.
При подібних захворюваннях призначаються цитостатики, тому до механізму агранулоцитозу додається мієлотоксичну дію.
Гаптеновая різновид пов’язана з впливом неповних антигенів (гаптенів) при їх з’єднаннях з антитілами. Комплекси осідають на поверхні нейтрофілів і викликають підвищену склеюваність клітин крові, що рівносильно їх загибелі. У практиці важливо, що гаптенами можуть бути лікарські препарати. Тому інша назва гаптенового агранулоцитозу — лікарський.
Для нього типово:
- гострий початок;
- чутливість організму до невеликих доз препаратів (немає ознак передозування);
- швидке відновлення нормальної картини крові при скасуванні винного ліки;
- дуже рідкісне розвиток у дитячому віці, почастішання поразки у літніх пацієнтів.
Це говорить про низьку пристосувальною здатності імунної системи у старших вікових групах населення.
Список лікарських препаратів з властивостями гаптенів:
- антибіотики групи макролідів (представник — еритроміцин),
- Анальгін,
- Бутадіон,
- Амідопірин,
- снодійні засоби (барбітурати),
- сульфаніламіди (Сульфадимезин, Норсульфазол),
- засоби для лікування туберкульозу (Фтивазид, Тубазид, ПАСК),
- препарати, що знижують гіперфункцію щитовидної залози.
Агранулоцитарная реакція організму різко ускладнює стан пацієнта, з цієї причини лікарі намагаються не призначати такі препарати, як Бутадіон, Алопуринол (при подагрі), Левоміцетин, дуже обережно ставляться до антибіотикотерапії
Пацієнтів завжди попереджають про небезпеку самостійного лікування.
Клінічні прояви
Симптоми агранулоцитозу пов’язані з втратою захисного механізму протидії сапрофитным мікроорганізмів, які проживають на всіх слизових людини. Вони стають настільки сильними, що викликають інфекційні запальні процеси і не зустрічають звичайного опору.
Першими уражаються:
- ротова порожнина — запалюються ясен (гінгівіт), слизова оболонка (стоматит);
- піднебінні мигдалики (тонзиліт);
- глотка (фарингіт).
Запалення відрізняється гострим і важким характером перебігу.
Спостерігаються виразки з ділянками некрозу, брудним нальотом або кровоточить поверхнею
Загальна реакція виявляється у інтоксикації, високої температури, нудоти, наростання слабкості, головних болях.
В особливо важкому випадку можливий розвиток гангрени щоки (нома або водяний рак), оскільки стрімке руйнівний виразково-некротичне дію складно зупинити.
Інший осередок ураження — кишечник. Флора кишечника починає руйнувати стінки, припиняються процеси травлення. У хворого з’являються:
- інтенсивні переймоподібні болі в животі;
- здуття кишечника;
- блювання;
- пронос з кров’ю.
При важкій формі кишкова або шлункові кровотечі можуть загрожувати життю пацієнта, а виразкові зміни викликають прорив і клініку гострого живота.
Менш характерні для агранулоцитозу:
- інфекційний гепатит — з’являються болі в правому підребер’ї, жовтушність склер і шкіри;
- запалення легенів з швидким утворенням абсцесу — різкі болі в грудній клітці, задишка, кашель;
- ураження сечостатевої системи у жінок — виділення з піхви, свербіння, болі внизу живота, біль і біль при сечовипусканні.
На рентгенограмі визначається абсцес в правій легені (пацієнт стоїть передом) з рівнем гною
Прояви сепсису, ускладнює агранулоцитоз
Для клінічного перебігу агранулоцитозу характерні септичні ускладнення, оскільки без своєчасної підтримки організм не в змозі впоратися з поверхневою інфекцією, і вона проникає в кров. При бактеріологічному дослідженні виявляють протей, кишкову та синьогнійну палички.
Температура у хворого підвищується до 42 градусів, вогнища інфекції розносяться по всіх органах. На шкірі висипання мають чорний колір і на очах збільшуються в розмірах. Терапія подібних ускладнень вкрай утруднена, неминуче настає летальний результат.
Лікування
Лікування агранулоцитозу вимагає вжиття організаційних та терапевтичних заходів. До організаційних відносяться:
- приміщення хворого в умови повної стерильності (боксированные палати);
- налагодження персоналом догляду за пацієнтом з дотриманням зміни одягу, взуття, застосуванням масок;
- кварцування в палаті за графіком.
У лікуванні необхідно:
- виявити і усунути головну причину хвороби;
- контролювати профілактику інфекційних ускладнень;
- стимулювати синтез лейкоцитів;
- проводити переливання лейкоцитарної маси;
- враховувати симптоматичну терапію при кровотечах, для дезінтоксикації, корекції анемії.
Стерильність підтримується регулярним кварцуванням приміщення, час роботи ультрафіолетових ламп визначається за їх потужності
Залежно від причини захворювання, припиняють променеву терапію, лікування цитостатиками або іншими медикаментами.
Для попередження інфекційних ускладнень застосовують: профілактичне введення антибіотиків без миелотоксического дії (якщо лейкопенія досягла 1 х 109/мкл). За схемою вводяться внутрішньовенно або внутрішньом’язово 2 антибіотика, які не всмоктуються в кишечнику. Додаються протигрибкові препарати (Ністатин або Леворин).
Часто в терапії застосовуються імуноглобулін, антистафілококовий плазма.
Переливати лейкоцитарну масу можна, якщо не доведено вплив на хворобу антитіл.
При імунній формі захворювання ефективними виявилися глюкокортикоїди (Преднізолон).
Для стимуляції лейкопоезу в кістковому мозку використовують колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ). Препарат виділений з плазми мишей. Активізує стовбурові клітини з вироблення лейкоцитів гранулоцитарного ряду, підвищує їх швидкість дозрівання.
Прогноз
При хронічних захворюваннях прогноз залежить від перебігу основної патології. При гострій формі (променева хвороба, отруєння) особливу важливість має початок лікування і ступінь лейкопенії. У разі встановленого медикаментозного впливу результат проявляється через декілька днів після відміни препарату.
Як протікає агранулоцитоз в дитячому віці
Лікарський агранулоцитоз у дітей становить 1/10 частину від загального числа випадків. Імунна система в дитячому віці відрізняється більшою здатністю до адекватної реакції. Але є форми нейтропенії, найбільш характерні саме для дітей.
У новонароджених
А ще радимо прочитати:
Симптоми лейкопенії у дітей
Гранулоцити різко знижуються в крові у новонароджених при патології, званої изоиммунным конфліктом. Механізм схожий на резус-конфліктну ситуацію при негативному по резус-фактору материнському організмі і позитивному — у плода. У матері в крові утворюються антитіла на початкові клітини гранулоцитарного дитини, отримані у відповідності з набором властивостей батьківській крові.
Особливість реакції: швидке «вимивання» з крові новонародженого непотрібних антитіл і мимовільна нормалізація складу крові до п’ятимісячного віку і раніше. До цього строку дитини необхідно захищати від будь-якої інфекції. За свідченнями застосовуються антибіотики.
Спадковий агранулоцитоз
Генетично передається від батьків агранулоцитоз Костмана. Найчастіше і батько, і мати є носіями зміненого гена. Патологія, крім змін складу крові, може поєднуватися з порушенням розумового розвитку, низьким ростом, малим розміром голови. Механізм утворення мутації не встановлено.
Клінічно хвороба проявляється вже в період новонародженості:
- часті гнійні інфекції на шкірі;
- у роті — виразковий стоматит, набряклість і кровоточивість ясен, пародонтит;
- отити, риніти;
- затяжні пневмонії.
У дитини на тлі високої температури тіла виявляють збільшені лімфатичні вузли, селезінку. При тяжкому перебігу утворюється абсцес печінки, сепсис.
В крові малюка спостерігається повна відсутність нейтрофілів, при відносній еозинофілії і моноцитоз і нормі лімфоцитів.
Прогноз несприятливий, особливо у період новонародженості. З’явилася надія на лікування таких пацієнтів гранулоцитарным колонієстимулюючим фактором.
Циклічна нейтропенія — теж спадкове захворювання. Змінений геном повинен містити один з батьків. Хвороба протікає з періодами загострень і ремісій.
Під час нападів (триває 3-4 дні) спостерігаються виразкові зміни в роті і глотці, збільшуються лімфовузли, різко підвищується температура. При цьому в крові різко знижується рівень гранулоцитарных клітин. Після настає ремісія. Число гранулоцитів в крові підвищується, але залишається нижче нормального, реєструється моноцитоз, еозинофілія, рідко можливо зниження еритроцитів і тромбоцитів. Цикли змін в крові розрізняються за тривалістю: найчастіше (у 70% випадків) реєструються 21-денні періоди; рідше — 14 днів.
Лікувальні заходи аналогічні хвороби Костмана. Але циклічні зміни повністю не проходять. При дорослішанні дитини клінічні прояви значно пом’якшуються.
Виявлення агранулоцитозу залежить від своєчасного обстеження дітей і дорослих з частими гнійничкові інфекції, ангіни, отити, стоматитом, неясним проносом. Аналіз лейкоцитарної формули може підказати діагноз і правильне напрям терапії.