Секвеструвати грижі диска зустрічаються в 28,6 % випадків всіх симптоматичних гриж дисків. Секвестри грижі диска, як правило, мігрують в спинномозковий канал за багатьма напрямами, у тому числі краниально, каудально і латерально. Тим не менш, задня епідуральна міграція з секвестрированного диска в поперековій області зустрічається відносно рідко, тому що задня поздовжня зв’язка на рівні увігнутих тіл хребців утворює передній епідуральний простір між собою і окістям тіл хребців, це простір відокремлюється по середній лінії перегородкою, яка запобігає переміщенню грижі міжхребцевого диска.
На рівні диска, задня поздовжня зв’язка міцно прилягає до задньої частини фіброзного кільця диска і прикріплена до бічної мембрані (перидуральною оболонки), яка простягається медіально від бічного краю ЗПС до бічної стінки хребетного каналу; вона обмежує переміщення секвестру грижі диска за задньо – бічний кут твердої мозкової оболонки.
Секвестрація диска є найбільш важким ступенем грижі диска, при якій матеріал ядра диска вивалюється повністю і розділений з диском. Грижа міжхребцевого диска або грижа міжхребцевого диска являє собою розрив диска. Міжхребцеві диски виконують амортизуючу функцію при дії векторів сили на хребці, пом’якшуючи удари між хребцями. Диск складається з щільного фіброзного кільця і драглистого (желатинообразного) ядра і при грижі диска відбувається розрив фіброзного кільця і вихід вмісту ядра за межі диска (випинання.
Симптоми
Симптоми розриву диска (грижі диска) розрізняються в залежності від того, наскільки виражено пошкодження фіброзного кільця і в якому відділі хребта знаходиться грижа диска. Грижі дисків класифікуються на основі розташування по відношенню до задньої поздовжньої зв’язки і ступенем розриву. Задня поздовжня зв’язка розташована вертикально вздовж усього хребтового стовпа і контактує з кожним хребцем по задній частині. ЗПС відокремлює задню сторону диска від епідурального простору, що оточує корінці спинного мозку. Розрізняють три типи пошкодження фіброзного кільця диска – протрузию,видавлювати і секвестрацію.
Протрузія диска призводить до выбуханию диска, але без впливу на задню поздовжню зв’язку. Протрузія може проявлятися болем або протікати безсимптомно, в залежності від впливу на навколишні нервові структури. При грижі диска відбувається також випинання на тлі вже розриву фіброзного кільця речовина ядра диска вже може потрапляти в епідуральний прострастов. Симптоматика, також як і при протрузії, буде залежати від наявності компресійного впливу на нервові закінчення.
При секвестрації диска пульпозне ядро повністю виходить з диска, відділяється від диска і вивалюється в спинномозковий канал. Ядерний матеріал диска може потім потрапити в епідуральний простір і вважається вільним фрагментом (секвестром). В таких випадках часто бувають сильні болі в спині, іноді в нозі. У важких випадках у хворого може розвинутися синдром кінського хвоста, при якому відбувається порушення функції кишечника та сечового міхура і оніміння нижніх кінцівок. Цей стан вважається невідкладним медичним станом і необхідна екстрена операція, так як затягування з оперативної декомпресією нервових структур спинного мозку може призвести до необоротної неврологічної симптоматики пов’язаної з пошкодженням нервових волокон.
У більшості випадків, секвестрація диска виникає у літніх пацієнтів, оскільки цілісність диска инволюционно деградує, що робить диск більш схильним до розвитку гриж і секвестрації. Постійне перенапруження надмірні разові навантаження або поєднання того й іншого може викликати розрив диска і секвестрацію. Хоча більшість грижі дисків не потребують хірургічного лікування, то в разі секвестрації грижі диска досить часто потрібна оперативна декомпресія, особливо у випадку наявності симптомів синдрому кінського хвоста або стійкою неврологічної симптоматики (атрофія м’язів, парези кінцівок, сильний больовий синдром, виражені порушення чутливості).
Діагностика
Діагностика секвестрированной грижі диска заснована на даних історії хвороби, симптоми та даних неврологічного огляду, так і інструментальних даних.
Рентгенографія не дозволяє візуалізувати грижу диска, надаючи тільки непрямі ознаки наявності порушення цілісності диска. Мієлографія зазвичай може показати повний блок контрастної речовини на рівні грижі міжхребцевих дисків, але вона не в змозі візуалізувати компресію корінців.
КТ, особливо МСКТ, дозволяє отримати досить чітку картину морфологічних змін у диску, наявність секвестрації, особливо якщо дослідження проводиться з контрастуванням. Але коли необхідно диференціювати секвестрированную грижу диска з пухлиною, синовіальної кістою або гематомою, необхідно крім КТ (МСКТ) використання МРТ.
МРТ, особливо із застосуванням гадолінію, мабуть, є методом вибору для діагностики секвестрированных гриж дисків. Секвеструвати фрагменти грижі, як правило, показують низьку інтенсивність сигналу на T1-зважених зображеннях, і в 80% випадків володіють високою інтенсивністю сигналу на T2-зважених зображеннях по відношенню до дегенеративно зміненим диску. Висока інтенсивність сигналу на Т2 -зважених зображеннях можна пояснити тим, що матеріал ядра диска має більший вміст води, ніж інтактний диск. При пухлинах ж інтенсивність сигналу зазвичай підвищена рівномірно. Синовіальна кіста має характерну інтенсивність сигналу МРТ, схожу з фасеточними суглобами. Епідуральний абсцес може проявитися у вигляді вогнища з гипоинтенсивным сигналом на T1 – зважених зображень і гиперинтенсивности на T2 – зважених зображень, а також чіткі межі, однак, відсутність пов’язаних з цим змін у диску і в суміжних кінцевих пластинах і відсутність клінічних даних інфекції, припускають інший діагноз. Гематома звичайно має изоинтенсивный сигнал, без чітких меж і наявність травми в анамнезі.
Інші методи дослідження, такі як сцинтиграфія або лабораторні дослідження, необхідно у разі диференціальної діагностики з онкологічними або інфекційними захворюваннями.
Лікування
Тактика лікування при секвестрованной грижі диска залежить від розміру грижі диска, міграції секвестру, вираженості симптоматики і ступеня ризику розвитку необоротних змін в нервових структурах, що виникають при тривалої компресії нервових волокон. Секвеструвати грижі диска найбільш часто зустрічаються в шийному і поперековому відділах хребта. Консервативне лікування при секвестрированной грижі диска досить обмежене, оскільки застосування мануальної терапії та ЛФК досить ризиковано. Але можливе застосування медикаментозних методів лікування, фізіотерапії, голкотерапії і щадною гімнастики, після зменшення больового синдрому. У деяких випадках вдається з допомогою консервативних методів стабілізувати клінічні прояви і уникнути оперативного лікування. Але в зв’язку з тим, що в останні роки широке поширення одержали малоінвазивні нейрохірургічні методики корекції грижі диска, показання для оперативного втручання розширилися. Сучасні технології з застосуванням ендоскопічних технік дозволяють мінімізувати пошкодження тканин при операції (декомпресії та видалення секвестрація) та уникнути таких ускладнень, які виникали при класичній ламінектомії, як нестабільність рухового сегмента і значно зменшити ризик рецидивів грижі диска. Крім того, такі малоінвазивні методики дозволяють уникнути ризику розвитку такого грізного ускладнення, як синдром кінського хвоста. В даний час оперативне (малоінвазивне лікування) рекомендується проводити протягом двох тижнів після купірування першого больового епізоду, що значно зменшує ризик збереження неврологічної симптоматики у післяопераційному періоді. Якщо після оперативного лікування проводиться адекватна реабілітація, що включає різні методи фізіотерапії, голкотерапії і ЛФК, то ризик рецидивів грижі диска значно зменшується.