Зміст:
- Особливості анатомії
- Функції товстої кишки
- Як кишечник забезпечується кров’ю?
- Причини ішемії товстого кишечника
- Механізм розвитку ішемічного ураження кишечника
- Класифікація
- Клінічні прояви
- Як проводиться діагностика?
- Від яких захворювань слід відрізняти ішемічний коліт?
- Лікування
Ішемічний коліт — один з варіантів клінічного прояву порушеною прохідності артерій брижі, що живлять товстий кишечник. Говорити про поширеність захворювання складно, оскільки воно притаманне людям похилого та старечого віку, що мають безліч інших хвороб.
З’явилися спостереження про випадки захворювання в період з 40 років. Лікарі вважають, що це пов’язано зі зміною харчування (консерванти, гострі добавки, різні дієти).
Важкі форми виявляються на операції при огляді кишечника або на аутопсії. Щоб зрозуміти спричинені ішемією зміни, зупинимося на специфічних анатомічних і фізіологічних ознаках кишечника.
Особливості анатомії
Товста кишка має довжину до 1,5 м, вона починається в проекції над правій паховій областю зі сліпої кишки. Потім направляється вертикально вгору до печінки (висхідна), поперечно-ободочный відділ лежить горизонтально під діафрагмою. Спуск йде з ілеоцекального (селезінкового) кута низхідним відділом, який переходить у сигмоподібну і пряму кишку.
Діаметр на всьому протязі змінюється від 5 до 8 см. Для проходження вмісту важливі 3 вигину:
- печінковий,
- селезінковий,
- сигморектальный.
На всьому протязі в стінці є фіброзно-м’язові тяжі, що викликають скорочувальні руху. Між ними складчасті випинання, мають менш сильні циркулярні м’язи, але дозволяють розтягуватися.
Стінка складається з декількох шарів:
- слизова оболонка;
- підслизовий;
- двох м’язових — всередині з циркулярно розташованих м’язів, назовні з поздовжніх;
- серозного зовнішнього.
Функції товстої кишки
Коли в товстий кишечник надходить чергова порція переварених залишків їжі з тонкого кишечника, то до своєї роботи приступають різноманітні мікроорганізми (кишкова флора). Вони діють за допомогою хімічних і біологічних методів: синтезують потрібні вітаміни (групи В та К) та ферменти. Викликаючи процес бродіння, поїдають непотрібні речовини, що знищують шкідливих збудників (патогенні мікроби і гриби).
Переважна «прописка» корисних мікробів в кишечнику
В результаті утворюються органічні кислоти, такі токсичні речовини, як індол, скатол. Вони йдуть з організму з калом, нейтралізуються печінкою. Кишечник вважається імунним органом. Він має в стінці лімфоїдну тканину, продуцирующую захисні клітини для забезпечення фагоцитозу.
Зменшення або перегрупування мікрофлори у зв’язку із застосуванням лікарських препаратів, порушень в складі їжі важко позначається на роботі кишечника. Активуються непотрібні мікроорганізми і викликають дисфункцію і запалення. А зрив імунного захисту сприяє розмноженню внутрішньої інфекції, її перетворення у власні антигени (аутоантигени) і виникнення системних аутоімунних захворювань.
Як кишечник забезпечується кров’ю?
Товстий кишечник підвішений на брижі, подібно оборкам на фартусі. Всередині цього утворення проходять судини і нерви. Під час оперативного втручання для кращого обстеження кишечник піднімають вгору і оглядають по ділянках кровопостачання. За доставку артеріальної крові відповідають дві брижові артерії (верхня і нижня). Вони обидві відходять від черевної частини аорти на рівні I – III поперекових хребців, розгалужуються на більш тонкі гілки, що прямують безпосередньо до різних відділах кишечника.
Тут вони анастомозами утворюють дугу (за автором — Ріолан), яка забезпечує надійність живлення товстого кишечника при недостатності однієї з артерій. Цей важливий компенсаторний механізм дозволяє довгостроково забезпечувати безсимптомний перебіг ішемічного коліту.
Важлива особливість: гірші умови кровопостачання в області селезінкового кута. Це пояснюється проходить тут кордоном між басейнами брижових артерій. Кінцеві гілки можуть мати вроджені зміни з недостатньо широким просвітом. Зона вважається неблагополучною з багатьох захворювань товстого кишечника: злоякісних і доброякісних новоутворень, кишкової непрохідності, коліту.
По діаметру нижня брижова артерія значно поступається верхній, тому емболи в неї потрапляють рідше. Але звуження частіше призводить до ішемічного коліту.
Відтік венозної крові йде по мезентериальным судинах у ворітну вену. З нею надходять необхідні для переробки речовини в печінку.
Причини ішемії товстого кишечника
Найбільш частими причинами недостатності брижових артерій є:
- виражений атеросклеротичний процес з локалізацією бляшок в судинах, що живлять кишечник;
- тяжкі захворювання серця, сприяють підвищеному тромбоутворенню;
- аневризматическое розширення черевної аорти;
- синдром Лериша (підвищений тромбоутворення в черевній аорті і мезентеріальних судинах, особливо в місцях розгалуження артерій).
Тромби в судинах кишечнику при синдромі Лериша на ангиограмме нагадують картину обрубків гілок, вони повністю або частково перекривають кровопостачання
Прийнято розрізняти ішемічний коліт за формою:
- оборотний (транзиторний);
- стенозуючий (некротичний) з незворотними змінами.
У механізмі розвитку активну роль грають:
- низька швидкість кровотоку;
- зниження об’єму серцевого викиду;
- гіповолемія (втрата рідкої частини крові) при блювоті, проносах, кровотечах.
Системні васкуліти втягують нижньої брижових артерії в запальний процес дуже рідко. Зміни на слизовій оболонці товстої кишки ішемічного характеру можуть бути наслідком:
- гострого геморагічного коліту, викликаного кишковою паличкою або антибіотиками;
- виразкового коліту.
При цьому вони носять вторинний характер і відносяться до транзиторним.
Механізм розвитку ішемічного ураження кишечника
Швидкість утворення ішемічних змін у кишечнику залежить від розвитку анастомозів між провідними стовбурами (верхньої та нижньої брижових артерії).
Пряма кишка отримує кров з інших джерел, тому в процес не залучається.
Від хронічної недостатності у басейні нижньої артерії найбільш страждають ліві вигини товстої кишки (ілеоцекальний і ректосигмоидальный). У 80% хворих виявлені зміни в селезінкової кутку і в сигмовидній кишці. Тут розвиваються ранні ознаки стенозування, оскільки створені несприятливі фізіологічні умови кровопостачання.
Клітини, недоотримуючи поживні речовини і кисень, перестають виконувати свої функції. Порушується секреція необхідних організму речовин. Відмирає корисна мікрофлора. А на її місці розмножуються патологічні бактерії. До явищ ішемії додається виражена запальна реакція.
На внутрішньої слизової оболонки сигмоподібної кишки з’являються:
- набряклість;
- ділянки крововиливів;
- ерозії і виразки.
Можете також почитати:
Кишкова кровотеча і його лікування
При тяжкому перебігу порушується живлення всієї стінки кишки, що проявляється:
- трансмуральним інфарктом (некрозом на глибину стінки);
- проривом в черевну порожнину;
- освітою прикривають спайок з сусідніми кишковими петлями.
Тяжкість клінічного перебігу залежить від:
- причини, що викликала ішемію;
- тривалості періоду гіпоксії тканин;
- стану додаткового і загального кровообігу.
Класифікація
Відповідно до прийнятої класифікації, ішемічний коліт можливий у трьох формах:
- гангренозний — розвивається повномасштабний інфаркт кишки з зонами некрозу, пошкодження та ішемії;
- транзиторної — уражаються тільки слизовий і підслизовий шари, виразки та ерозії замінюються грануляційною тканиною;
- стриктурирующей — стриктури (тяжі) з щільної фіброзної тканини утворюють спайки, зрощення в лівому кутку кишкового вигину.
Клінічні прояви
Для транзиторного ішемічного коліту характерні:
- раптовий початок;
- приступоподібні болі в лівій здухвинній ділянці;
- здуття живота;
- пронос;
- помилкові позиви до спорожнення (тенезми);
- кровотеча з каловими масами;
- підвищення температури.
Огляд лікаря встановлює симптоми подразнення очеревини у лівій половині живота. В аналізі крові — лейкоцитоз.
Кишкова кровотеча не стає рясним, симптоми зникають через 2-3 дні, а через два тижні пацієнт одужує
Формування стриктур сприяє появі ознак часткової кишкової непрохідності:
- переймоподібних болів у животі;
- затримки стільця;
- поганому відходженню газів;
- здуття кишечника.
Проведення огляду нижніх відділів кишечника показує відсутність ураження слизової, наявність кров’янистої слизу.
Для гангренозний форми типово прояв після погіршення перебігу захворювання серця, розвиток ознак розлитої катастрофи в черевній порожнині:
- біль в животі дуже інтенсивна;
- ознаки шоку (падіння артеріального тиску, блідість, липкий холодний піт);
- діарея з кров’ю;
- перитонеальні симптоми у лівій половині живота;
- виражена інтоксикація (підвищення температури, сухий язик, тахікардія).
Ішемічний коліт може протікати з рецидивуючими загостреннями, що закінчуються новими спайками. Слід враховувати, що половина літніх людей з кишковою ішемією помирає від гангрени.
Як проводиться діагностика?
Для діагностики має значення встановлення факту зв’язку больового синдрому з прийомом їжі, фізичним перевантаженням, наявністю у пацієнта важкого серцево-судинного захворювання та похилого віку. Огляд лікаря допомагає запідозрити неблагополуччя, але для конкретного діагнозу необхідно проведення рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.
Метод комп’ютерної ангіографії (бічний і прямий) виявив звуження верхньої брижової артерії
На рентгенограмі черевної порожнини проглядається роздута повітрям розширена товста кишка з ділянками рівнів рідини.
Введення контрастує речовини з клізмою і наступними знімками дозволяє побачити дефекти форми кишки (відсутність складчастості, дуже гладку або зазубрену поверхню). Вони утворені стенозами і псевдополипами. Крововиливи в підслизовий шар проявляються у вигляді слідів від пальцевих надавлювань. Типові дивертикули по контуру кишечника (мішкоподібні випинання).
При выздоравливании пацієнта ці ознаки поступово зменшуються і зникають зовсім.
Метод колоноскопії полягає у введенні в товстий кишечник тонкої гнучкої трубки з оптичною системою на кінці. Вона дозволяє візуально оглянути слизову, визначити характер ураження і його поширеність.
На початку захворювання помітна набряклість, кровоточивість слизової оболонки, зливні геморагічні висипання. Можливі синюшні пухирчасті випинання. На стадії вираженого течії виявляються виразки неправильної форми в оточенні геморагій. Можлива їх трансформація в псевдополипы.
Щоб встановити зв’язок змін товстої кишки з порушеним кровопостачанням, проводиться ангіографія або доплерографія.
Гангренозную форму ішемії найчастіше виявляють під час операції при розтині черевної порожнини та огляді кишкових петель.
Від яких захворювань слід відрізняти ішемічний коліт?
Ішемічні зміни завжди необхідно диференціювати від інших запальних уражень товстої кишки:
- виразкового коліту;
- хвороби Крона.
Встановити правильний діагноз потрібно для призначення лікування: при виразковому коліті і хворобі крона застосовуються глюкокортикоїди та імунодепресанти, які дуже небезпечні хворим ішемічним колітом. З іншого боку, при ішемічному варіанті широко використовуються судинорозширювальні, антисклеротичні засоби, які не потрібні при іншій патології.
Такий ознака, як вікова категорія пацієнта має умовне значення: ішемія характерна для старечого віку, а хвороба Крона та виразковий коліт більш типові для молодих. Однак зміщення вікових меж патології вимагає обережного ставлення до цього симптому.
Певну роль у діагностиці має локалізація коліту
Хвороба Крона відрізняється ураженням всього травного тракту і вираженим імунним дефіцитом. Тому, крім болю в животі, є діарея, значно виражено за рахунок одночасного ураження тонкого кишечника (ентероколіт). Пацієнтів турбують:
- різка слабкість;
- болі в області крижів;
- тугоподвижность і болючість у великих суглобах;
- падає зір;
- з’являється висип на шкірі.
Виразковий коліт — хронічна хвороба аутоімунного походження. В аналізах крові з’являються характерні зміни. Вся патологія локалізується тільки у внутрішній оболонці і не доходить до м’язового шару. Негангренозная форма ішемічного коліту протікає значно м’якше.
При підозрі на пухлинний ріст береться біопсія під час колоноскопії. На зрізах виявляють характерний для новоутворень клітинний склад, зміни в тканинах.
Гострий геморагічний коліт є інфекційним захворюванням, зазвичай виникає відразу група випадків. Болі носять виражений спастичний характер. Частий пронос, кривавий. Для діагностики проводять посіви калу на біологічні поживні середовища з метою виділення збудника.
Лікування
Лікувати ішемічний коліт необхідно разом з серцевою недостатністю, наслідками порушеною прохідності і спастичного скорочення всіх артерій.
Препарат показаний при скрутній діагностики і відсутність впевненості у ролі виразкового коліту або хвороби Крона
Тому застосовуються:
- оксигенотерапія — насичення крові киснем;
- вазодилататори;
- переливання плазми і реополіглюкіну при гіповолемії, крововтрати;
- призначення протизапальних засобів (Сульфасалозина, Салозинала, Салофалька, антибіотиків)
- виявлення некрозу ділянки кишки вимагає якнайшвидшого оперативного втручання, проводиться видалення лівої частини товстого кишечника з пластикою анастомозу;
- якщо ішемія пов’язана з брижових артеріями і носить хронічний характер, можливі варіанти операцій на судинах для відновлення прохідності в ураженій ділянці.
Ішемічний коліт відрізняється труднощами в діагностиці. Тому так необхідний огляд лікаря. При гострих болях можна використовувати які-небудь народні рекомендації, грілку. Своєчасне звернення дозволяє не допустити до гангрени кишечника і провести повноцінне лікування.
Відео по темі:
