Зміст:
- Ймовірні причини та провокуючі фактори
- Патогенетична картина захворювання
- Клінічний перебіг
- Діагностика
- Ознаки доброякісної течії
- Лікування
- Ускладнення і прогноз
Макроглобулінемія Вальденстрема входить в групу захворювань, об’єднаних під назвою «глобулинемий». Термін передбачає патологічні стани, викликані зміненими білками крові (глобулінами).
Розглядається хвороба відносять до пухлин кісткового мозку. Тому що вона викликається надмірною виробленням В-лімфоцитів, що продукують М-імуноглобуліни. Аномальний білок накопичується в крові хворого, підвищує в’язкість, створює сприятливі умови для тромбоутворення в судинах.
В МКХ-10 хвороба враховується в групі злоякісних новоутворень з кодом C88.0.
Захворюваність становить від 3 до 5 випадків на мільйон населення. По відношенню до всіх выявляемым пухлин крові це 1/100. Частіше хворіють чоловіки. Не зареєстровано випадків серед дітей. Максимальне число випадків припадає на вік захворілих близько 60 років.
Ймовірні причини та провокуючі фактори
Конкретна причина захворювання не встановлена. Найбільше число прихильників має вірусно-генетична теорія походження. Вона вважає, що особливі віруси (з 15 типів) при впровадженні в організм людини здатні не просто знизити імунітет, а якісно порушити повноцінну захисну імунну реакцію. Проникаючи всередину клітин-попередників у кістковому мозку, вони викликають різке посилення їх розподілу.
Спадковість, можливо, є сприяючим фактором. У деяких сім’ях виявлено порушені структури хромосом, що відповідають за кровотворення. Ця інформація може передаватися наступним поколінням.
Факторами, що провокують захворювання, вважають такі.
Фізичний вплив на кістковий мозок:
- іонізуючою радіацією при аварійних ситуаціях, передозуванні променевої діагностики;
- рентгенівськими променями, якщо при роботі з апаратом порушуються правила використання та прибирання приміщення.
Хімічні речовини — на «шкідливих» виробництвах вони потрапляють в організм через шкіру, при вдиханні парів. Сюди відносяться:
- лаки;
- анілінові барвники;
- солі важких металів;
- отрутохімікати;
- лікарські препарати (антибіотики, солі золота).
Біологічними факторами є:
- вірусні інфекції;
- мікобактерія туберкульозу;
- збудники кишкових інфекцій;
- реакція на вплив суспільства і іншої людини (стреси, хірургічні операції).
Поки не доведена роль злоякісних новоутворень і хронічних запальних процесів у виникненні макроглобулінемія Вальденстрема, але кількість та результати досліджень не дозволяють негативно ставитися до цих причин.
Схеми побудови молекул макроглобуліном, при хворобі Вальденстрема з’являється IgM-варіант
Патогенетична картина захворювання
Згідно провідної теорії, початок хвороби ініціюється проникненням вірусу в клітини. У відповідь організм виробляє антитіла (IgM комплекси), які реагують не тільки ушкоджені, але й на власні здорові тканини (аутоімунний механізм).
Початковий етап схожий на мієломну хворобу, однак руйнування кісткової тканини з підвищенням рівня кальцію в крові не відбувається. Кістковий мозок підсилює синтез імунних клітин, які, в свою чергу, підвищують продукцію макроглобуліном.
Це білкові молекули великих розмірів, тому вони не проникають через нирковий бар’єр. У 1/5 частини хворих виявлені порівняно дрібні «легкі» ланцюжка білків. Вони вільно виділяються з сечею.
Інша послідовність розвитку макроглобулінемія Вальденстрема пов’язана з нейропатією. Відбувається втрата глікопротеїду в мієлінової оболонки периферичних нервів за рахунок впливу на нього аутоантитіл. Тоді захворювання схоже за течією з розсіяним склерозом.
Підвищення концентрації в крові макроглобуліну викликає:
- зростання в’язкості, відповідно, зниження швидкості кровотоку в дрібних артеріях і капілярах;
- макроглобулин вкриває поверхню клітин-тромбоцитів, знижує активність факторів згортання.
Це пояснює наявність при захворюванні одночасно кровоточивості та схильності до тромбозів.
Макроглобулінемія Вальденстрема можлива у варіантах:
- як ізольоване захворювання;
- у поєднанні зі злоякісними пухлинами з лімфатичної тканини, інфекційними захворюваннями, хронічними запальними процесами;
- як стабільної серологическая аномалія без ознак будь-якої хвороби (доброякісний перебіг).
Невелика кількість IgM має сироватка хворих з неходжкінської лімфомою (5 % випадків В-клітинної форми), захворювання іменується макроглобулинемической лімфомою. Виявляється у пацієнтів з хронічним лімфолейкозом.
Клінічний перебіг
Симптоми макроглобулінемія Вальденстрема можна виділити в групу загальних і окремих синдромів.
Серед загальних симптомів спостерігаються:
- стомлюваність, слабкість;
- підвищена пітливість;
- суглобові болі;
- помірна тривала лихоманка в межах 37,0-37,5;
- схуднення.
Синдроми називають по основним патологічним змінам.
Підвищення в’язкості крові — зустрічається майже в 70% випадків. Включає симптоми:
- різну ступінь втрати свідомості, від легкої загальмованості та коми;
- головні болі;
- тимчасову втрату слуху з самостійним відновленням;
- обмежену рухливість в руках і ногах;
- ретинопатію сітківки з втратою зору.
Геморагічний синдром — з нього може починатися хвороба або служити основним клінічним проявом. Симптоми:
Також можете прочитати:
Які бувають хвороби крові
- кровоточивість ясен;
- носові і маткові кровотечі;
- тривалий незаживление ран з просочуванням крові крізь пов’язки;
- петехіальний висип на шкірі;
- кишкові кровотечі;
- крововиливи в сітчасту оболонку очей.
Синдром гіперплазії органів і тканин, в які потрапляють пухлинні клітини — мають 50% пацієнтів, включає:
- скарги на тяжкість і тупі розпираючий біль у підребер’ї праворуч і ліворуч — пов’язані з збільшенням печінки і селезінки;
- збільшені лімфовузли, які стають щільними на дотик, не спаяні з оточуючими тканинами.
Синдром параамилоидоза внутрішніх органів — надлишки макроглобуліну відкладаються в суглобах, м’язах серця, легеневої тканини, нирках, стінці кишечнику, в головному мозку. Це порушує функціонування і викликає:
- болі і зниження рухливості в суглобах;
- аритмії (відчуття серцебиття, перебоїв);
- можливо порушення рухів у мові, труднощі з промовою, збільшення органу;
- прояви дихальної та ниркової недостатності.
Синдром демієлінізації нервових волокон — виражається в болях по всьому тілу, появі ділянок оніміння шкіри
Синдром імунодефіциту характеризується підвищеною чутливістю пацієнтів до інфекції, частим зараженням і важким перебігом гострих захворювань.
Описані випадки безсимптомного перебігу захворювання.
Діагностика
На прийомі лікар повинен з’ясувати:
- точні симптоми захворювання;
- як давно вони з’явилися;
- чи є зв’язок з провокуючими факторами (контакт зі шкідливими речовинами, хронічним запальним процесом);
- які лікарські препарати приймав пацієнт останнім часом;
- спадкову схильність.
Особлива увага приділяється з’ясуванню інформації про раніше діагностованих пухлинах різних органів, перенесені операції.
При огляді патології можуть говорити:
- занадто сильна пітливість;
- збільшення лімфовузлів;
- крововиливи в різних ділянках на фоні блідої шкіри;
- збільшення печінкової тупості, пальпація краю печінки і селезінки;
- тахіаритмії;
- зниження артеріального тиску.
Виявлене неблагополуччя вимагає повної лабораторної та інструментальної діагностики, консультації невролога, гематолога.
Читайте також:
Причини підвищеного загального білка в крові
Яка норма білка в крові у дитини
Зміна лабораторних показників
Лабораторні дослідження відіграють дуже важливу роль у правильній постановці діагнозу. Для макроглобулінемія Вальденстрема характерні:
- лімфоцитоз (у 90% хворих) на тлі загального зниження кількості кров’яних клітин (панцитопенії);
- найбільш часто визначається тромбоцитопенія (у половині випадків);
- анемія зі зниженням еритроцитів і гемоглобіну при нормальному кольоровому показнику спостерігається при прогресуючому перебігу хвороби;
- початковим ознакою вважається зростання ШОЕ і побудова груп еритроцитів в «монетні стовпчики».
Дослідження біохімічних тестів показує підвищений вміст:
- кальцію;
- креатиніну — як залишкового продуктів переробки білків;
- солей сечової кислоти — показує на посилений розпад клітинних ядерних структур.
Вивчення загального білка крові та його окремих фракцій проводиться з допомогою методики електрофорезу: під впливом електричного струму білки поділяються на складові частини.
Таким способом виявляють переважання і різке зростання макроглобуліном (прилад показує пік або М-градієнт)
Для підтвердження природи білка проводиться иммуноэлектрофорез, який встановлює зв’язок із зростанням імунних комплексів (IgM). А при ультрацентрифугировании виявляють процентне співвідношення IgM у загальному білку плазми. У пацієнтів воно коливається від 20 до 70%.
Метод імунофлуоресценції дозволяє побачити комплекси IgM всередині і на поверхні лімфоцитів.
В аналізах сечі можливі зміни, які вказують на приєднання інфекції (підвищений вміст лейкоцитів, мікроорганізми). Поява макроглобуліном в сечі неможливо, оскільки ниркова мембрана не пропускає великі молекули. У 1/3 пацієнтів виявляють невелику кількість дрібних білкових ланцюгів (протеїн Бенс-Джонса).
Диференціальну діагностику проводять з мієломної хвороби і лімфолейкозом. Головний відмітний ознака — відсутність при цих захворюваннях паранормального білка в крові.
Додаткові дослідження
Додаткові інструментальні дослідження необхідні для виявлення ступеня ураження внутрішніх органів і судин аномальним білком.
- Перевірка стану очного дна показує ураження судин у вигляді розширення та підвищеної звитості вен.
- Ультразвукове дослідження дозволяє діагностувати збільшену печінку і селезінку, вогнища крововиливів у них, змінену структуру.
- Рентгенографія кісткового скелета допомагає виявити локалізацію пухлинного росту, проводиться для диференціальної діагностики з мієломної хвороби.
- Комп’ютерна томографія більш точно, ніж рентгенівське дослідження, встановлює глибину і розміри пухлинного процесу. Подібні результати отримують також методом магніторезонансної томографії.
- На електрокардіографії (ЕКГ) підтверджуються ознаки токсичної дії продуктів розпаду макроглобуліном на міокард або стадія амілоїдозу у вигляді тахікардії, ділянок міокардіодистрофії та ішемії, рідше — порушеного ритму.
При макроглобулінемія Вальденстрема категорично протипоказані методики, пов’язані з контрастують речовинами. Ці препарати найчастіше містять йод. Він здатний з’єднуватися з макроглобулинами і утворювати нерозчинний комплекс, що ушкоджує нирки. Наслідки введення препарату для ниркової тканини незворотні.
1 мл препарату містить 250 мг йоду
Що показує гістологічна картина?
При пункції лімфовузлів і кісткового мозку підтверджується надмірне продукування лімфоцитів, клітини виглядають меншими за розмірами, частіше за характером забарвлення з базофильной цитоплазмою.
Ознаки біопсії:
- стінки судин і оболонки внутрішніх органів просочуються білковими масами;
- пригнічений кровотворення;
- дослідження шкіри і слизових оболонок (порожнини рота, кишечника) показує відкладення макроглобуліну.
Ознаки доброякісної течії
Доброякісний перебіг захворювання визначається, якщо у пацієнта:
- немає збільшення лімфовузлів, печінки, селезінки;
- зміст макроглобуліну в крові залишається на низькому рівні і тривало не змінюється;
- відсутня характерна картина кісткового мозку.
У таких випадках слід припустити симптоматичну макроглобулінемія і шукати інше захворювання, що сприяє появі незвичайного білка. Найчастіше це хронічні запалення, пухлини.
Лікування
При легкому перебігу захворювання без ознак прогресування та ураження органів лікування не проводять, пацієнт перебуває під наглядом лікаря-гематолога і терапевта. Рекомендується лікувальна фізкультура, індивідуально підбирається можлива фізичне навантаження.
Якщо з’явилися збільшені лімфатичні вузли, печінка, селезінка, а в крові розвивається підвищена в’язкість і схильність до тромбозів і кровотеч, застосовують:
- цитостатики (Хлорбутин, Мельфалан, Лейкеран, Циклофосфан) — дозування ретельно регулюється в залежності від відповідної реакції організму, яка визначається за контрольними аналізами крові і кісткового мозку тривалість лікування заздалегідь визначити неможливо;
- поєднання Циклофосфану з місцевою променевою терапією, при цьому дози і курси лікування не відрізняються від призначень при лімфосаркомі;
- при цитопенії і кровоточивості до призначень додають глюкокортикоїдні гормональні препарати з поступовим зниженням їх дозування;
- антибіотики призначають курсом при підозрі на приєднання інфекції;
- плазмаферез проводиться курсами по 10 процедур (2-3 на тиждень);
- еритроцитарна маса переливається тільки при важкій анемії (рівень гемоглобіну нижче 70 г/л, мозковій комі).
Процедура плазмаферезу дозволяє видалити і замінити розчином Альбуміну, Реополіглюкіну, замороженої донорської плазми до 2 л крові
Крім плазмаферезу, використовуються інші екстракорпоральних методики очищення крові (гемодіаліз, гемосорбція). Вони дозволяють затримати відкладення парапротеинов у внутрішніх органах, стабілізувати перебіг захворювання.
Такий метод, як трансплантація кісткового мозку, при макроглобулінемія Вальденстрема застосовується рідко. Враховується, що пацієнти — люди похилого віку. У них подібна операція часто викликає ускладнення.
Ускладнення і прогноз
Ускладненими станами при макроглобулінемія Вальденстрема вважаються:
- приєднання інфекції (системи дихання, кишечника, нирок), важкий перебіг вірусних захворювань;
- ознаки анемії (запаморочення, нудота, наростаюча слабкість);
- підвищена кровоточивість, яка призводить до маткових, кишкових кровотеч;
- парапротеинемическая кома розвивається внаслідок тромбозу судин головного мозку білковими сполуками, проявляється втратою свідомості, відсутністю реакції на дратівливі чинники, вогнищевою неврологічною симптоматикою.
Навіть при підтримуючому лікуванні прогноз для життя пацієнта при прогресуючому перебігу захворювання поки залишається несприятливим: тривалість виживання хворих не більше 7-10 років після виявлення захворювання.
Виявлення симптомів макроглобулінемія в літньому віці не повинно розхолоджувати пацієнта і родичів з приводу лікування. Підтримуюча терапія дозволяє зменшити страждання хворого, продовжити життя.
Відео по темі:
