Зміст:
- Механізм патології
- Чому стенокардія називається «нестабільною»
- Причини
- Клінічні прояви
- Різновиди нестабільної стенокардії
- Типові ознаки стенокардії Принцметала
- Класифікація
- Діагностичні методи виявлення
- Лікування
- Можливі ускладнення
- Прогноз
Нестабільна стенокардія віднесена Міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10) до групи ішемічної хвороби серця з кодом I20.0. Неправильно вважати її «симптомом» або «синдромом», оскільки це самостійне захворювання, яке має причини, клінічні прояви. По старинці «стенокардією» часто називають будь-які болі в області серця.
Механізм патології
Кровопостачання серцевого м’яза вимагає постійного надходження достатньої кількості крові по вінцевих артеріях. Потреба серця в кисні змінюється в залежності від умов: фізичне навантаження, повна нерухомість, хвилювання, інтоксикація організму при інфекційних захворюваннях.
На відміну від спокійного стану, виникає тахікардія (почастішання серцевих скорочень). Для неї необхідно більше енергії, а значить, зростає споживання кисню, оскільки клітини м’язи серця «видобувають» для себе калорії тільки в його присутності.
Якщо прохідність вінцевих артерій хороша, кров надходить в достатній кількості, компенсує необхідні витрати. А що буде, якщо одна або всі артерії звужені? Працююче серце зазнає стан «голоду», тканинної гіпоксії. Клінічні симптоми можна назвати «криком про допомогу».
Чому стенокардія називається «нестабільною»
У лікарській практиці «зручними» є випадки захворювань з ясними і зрозумілими симптомами. Стенокардія підрозділяється на дві групи: стабільна і нестабільна.
У разі стабільної форми симптоматика виникає завжди в залежності від фізичного навантаження або хвилювань, має типову тривалість больового синдрому, повторюваність нападів, добре знімається Нітрогліцерином.
При нестабільній стенокардії немає такої чіткої залежності від фізичного стану пацієнта, болі носять тривалий характер, неможливо передбачити повторюваність нападів, підібрати в лікуванні необхідне обмеження навантаження. Кожен напад може перейти в гострий інфаркт міокарда, характеризується лікарями як «передінфарктний стан».
Причини
Нестабільна стенокардія має ті ж причини, що і всі прояви ішемії міокарда:
- Ураження коронарних судин атеросклеротичним процесом при звуженні діаметру на½. Тут слід враховувати фактори ризику (вік після 45 років, переважно чоловіча стать, наявність гіпертензії, цукрового діабету, куріння сигарет, алкогольна залежність).
- Тромбоз судин серця при підвищеної згортання крові, зменшення швидкості кровотоку (серцева недостатність), тромбоемболії з різних джерел.
На думку кардіологів, саме додавання тромбозу грає головну роль в нестабільності звуження судин. Ця можливість збільшується у пацієнтів на тлі тиреотоксикозу, недокрів’я.
Ранкова пробіжка може спровокувати болю
Клінічні прояви
В симптомів нестабільної стенокардії існують невеликі відмінності, що стосуються клінічних форм.
Загальні ознаки:
- Болі в області серця (за грудиною, зліва від неї) проявляються як тиснуть, що стискають, іррадіюють в ліву руку, лопатку, щелепу, горло. Інтенсивність досить висока.
- Пацієнти кидаються, турбує страх смерті.
- Підвищена пітливість.
- Виникає запаморочення.
- Задуха як суб’єктивний симптом.
- Почастішання дихальних рухів не відбувається.
Значно рідше болі локалізуються в грудній клітці між лопатками або в животі і приймають оперізувальний характер.
Відмінності від стабільної форми стенокардії:
- напади повторюються частіше;
- тривалість нападів більше 15 хвилин;
- болі значно сильніше;
- фізичне навантаження не провокує болі, вони виникають однаково часто у спокої та при навантаженні;
- Нітрогліцерин ненадовго полегшує стан пацієнта або зовсім не допомагає, деяким потрібна велика дозування препарату.
Різновиди нестабільної стенокардії
Виділені та вивчені 4 види нестабільної стенокардії:
При болях необхідно прийняти ліки
Типові ознаки стенокардії Принцметала
Нью-йоркський кардіолог М. Принцметал описав у 1959 році різновид стенокардії, яка включена в сучасну класифікацію нестабільних форм стенокардії. У патогенезі велике значення надається підвищеного тонусу блукаючого нерва.
Особливість клініки:
- частіше виникає у молодих чоловіків;
- напади болю трапляються в спокої, є характерні зміни ЕКГ;
- пацієнти не скаржаться на біль при фізичному навантаженні і добре її переносять;
- напади частіше виникають вранці, а не день або в нічний час;
- гарна ефективність в лікуванні лікарськими препаратами з групи нітратів і антагоністів кальцію.
Прогноз цієї форми несприятливий у зв’язку з великою вірогідністю переходу в гострий інфаркт міокарда.
Класифікація
Класифікація нестабільної стенокардії пов’язана з визначенням ймовірного розвитку гострого інфаркту, залежністю і частотою больових нападів, з фізичним і емоційним навантаженням.
За ступенем тяжкості і давності виділяють:
- перша ступінь — початок захворювання менше двох місяців тому, розвивається в стані спокою, протягом тяжкий і прогресуючий;
- друга ступінь (підгострий перебіг) — хвороба триває більше двох діб, до цього часу приступів не спостерігалося;
- третя (гостра форма) — розвинулася лише в останні дві доби.
Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальду пропонує оцінити ризик виникнення інфаркту міокарда клініці і причин больового нападу. Пропонуються три класи захворювання і підрозділ обставин хвороби на групи А, В, С.
- Перший клас — включає звичайну стенокардію напруги, виникнення больового синдрому на фоні меншого навантаження, ніж раніше, випадки почастішання нападів, вперше зареєстровані випадки за останні 2 місяці. У спокої нападів немає 2 місяці.
- Другий клас — постійна стенокардія у спокої або виникла від двох діб до двох місяців.
- Третій клас — гостра стенокардія спокою, що виникла в останні 48 годин.
Групи за обставинами прояви:
- А (вторинна) — напади провокуються несердечными хворобами (недокрів’ям, тиреотоксикозом, гострою інфекцією, гіпоксичними станами);
- В (первинна) — пов’язана із захворюваннями серця;
- З — виникає у перші два тижні після інфаркту.
Діагноз нестабільної стенокардії за Браунвальду виглядає як «нестабільна стенокардія, 2 А клас». Це означає, що напади виникають у спокої, турбують вже близько двох місяців, пацієнт має супутню патологію, що викликає спазм коронарів.
За класифікацією Ризика, ангінозний напад прив’язують до характерних змін на ЕКГ:
- клас 1а — посилення нападів, але без ознак на ЕКГ;
- клас 1в — з’являються ознаками 1а ЕКГ-симптоми;
- клас 2 — стенокардія напруги, що виникла вперше;
- клас 3 — стенокардія спокою, вперше з’явилася;
- клас 4 — напади в спокої з ЕКГ-симптоматикою тривають тривалий час.
Проведені дослідження дозволили встановити, що у пацієнтів, віднесених до четвертого класу, гострий інфаркт виник в 42,8% випадків.
Діагностичні методи виявлення
Наведені дані переконують у необхідності докладного опитування пацієнта, з’ясування зв’язку больового нападу з іншими симптомами, часовими рамками, причинами.
Основний метод діагностики — ЕКГ-дослідження — доступний в поліклініках та машинах «Швидкої допомоги». Типові діагностичні прояви знайомі лікарям усіх спеціальностей. Необхідно враховувати перебіг захворювання, симптоми і можливість затримки ЕКГ-проявів і навіть їх відсутність.
Особливо показано в стаціонарних умовах холтерівське моніторування протягом доби.
ЕКГ знімають навіть в домашніх умовах
Лабораторними методами виявляють:
- лейкоцитоз в загальному аналізі крові;
- високий рівень низкоплотных ліпопротеїдів, ферментів АСТ (аспарагінової амінотрансферази) і ЛДГ(лактатдегидрогиназы), КФК (креатинфосфокінази) у біохімічному аналізі.
На УЗД можна побачити зони зниженої скоротливості міокарда, встановити зниження показників серцевого викиду.
Для перевірки прохідності коронарних судин проводять ангіограму з введенням контрастної речовини.
Лікування
Лікування нестабільної стенокардії здійснюється в стаціонарних умовах терапевтичного або кардіологічного відділень.
Цілі лікування:
- якомога раніше відновити прохідність коронарних судин;
- стабілізувати клінічні прояви, зняти больовий синдром;
- запобігти гострий інфаркт і раптову смерть;
- забезпечити можливість реабілітації, пристосування до умов життя.
У якості першої допомоги пацієнт може прийняти до двох таблеток Нитрогрицерина. Деякі воліють спрей під язик. Рекомендується з метою профілактики тромбозу прийняти дві таблетки Аспірину.
«Дідок» Аспірин як і раніше затребуваний
У лікарні пацієнту призначається постільний режим з поступовим розширенням у міру поліпшення стану.
Дієта зводиться до частого харчування малими порціями, обмеження гострої і жирної їжі, продуктів, що сприяють здуття живота і підйому діафрагми.
Рекомендовані каші, тушковані овочі, кефір, сир, нежирні супи, м’ясні страви з яловичини, курки у відварному вигляді, несолона риба.
Лікування медикаментами
Також почитати:
Симптоми та перша допомога при стенокардії
У гострому стані вводяться внутрішньовенно нитросодержащие препарати (ізосорбіду Динітрат, Нітрогліцерин), потім підбирають дозу для внутрішнього застосування.
Антикоагулянти (Гепарин внутрішньом’язово, Аспірин всередину), щоб знизити згортання і запобігти розвиток тромбозу. Сучасні аспиринсодержащие препарати дозволяють захистити шлунок від шкідливого впливу (Аспірин Кардіо, Тромбо Асс, Кардіомагніл).
Група адреноблокаторів призначається у всіх випадках, крім стенокардії Принцметала. Ці препарати мають протипоказанням бронхіальну астму, хронічний бронхіт з дихальною недостатністю.
Антагоністи кальцієвих каналів показано при відсутності вираженого ураження судин (Кордафен, Ніфідіпін, Верапаміл).
Симптоматичні засоби (знеболюючі, сечогінні) призначає лікар в нестабільному режимі.
Можливі ускладнення
Нестабільна стенокардія без лікування може викликати:
- раптову фібриляцію шлуночків з летальним кінцем;
- гострий інфаркт міокарда;
- гостру недостатність м’яза серця з набряком легень;
- тромбоемболію легеневих артерій.
Тому почастішання нападів, поява незвичайних симптомів — це важливі причини для негайного звернення до лікаря.
При направленні на стаціонарне лікування відмова розглядається як відповідальність пацієнта за власне життя.
Прогноз
Незважаючи на лікування, статистика дає невтішні цифри за прогнозом: у 1/5 пацієнтів гострий інфаркт розвивається у перші три місяці після звернення, а у кожного десятого виявляють обширний інфаркт міокарда протягом року.
Зростає роль профілактики цього захворювання: боротьба з факторами ризику атеросклерозу, повноцінне харчування, пильна увага до занять спортом у будь-якому віці.