Зміст
- Збудник
- Механізм розвитку
- Симптоми і розвиток хвороби
- Діагностика
- Лікування
Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) являє собою гостре захворювання вірусного походження, що характеризується розладами гемодинаміки, обширним ураженням судинної системи, освітою геморагічного діатезу і ураженням тканин нирок, що призводять до гострої ниркової недостатності.
Збудник
Вірусне походження ГГНС було підтверджено ще в 1944 році, але тільки в 1976 році вчені зуміли виділити безпосереднього збудника захворювання – хантавирус (Нantavirus). Його життєдіяльність здійснюється безпосередньо в цитоплазмі уражених клітин.
При цьому хантавирус, здатний вражати клітини будь-яких органів і тканин:
- нирок;
- легенів;
- печінки;
- шлунка;
- кишечника.
Основними носіями збудника є дикі миші, що живуть в своїх природних ареалах. Наприклад, в Європейській частині Росії таким представником є гризун руда полівка, на Далекому Сході – різні види польових мишей і азіатська лісова миша.
Важливо! Існування вірусу в організмі гризунів носить характер латентного перебігу, у зв’язку зі здатністю тканин виробляти специфічний антиген у відповідь на його присутність.
Збудник виділяється в навколишнє середовище з сечею, фекаліями або слиною тварини. Проникнення збудника в організм людини відбувається в основному повітряно-пиловим шляхом, у рідкісних випадках при безпосередньому контакті (укусі або дотику гризуна до пошкодженої шкірі).
Будинкові щури є переносниками вірусу в міських умовах
Механізм розвитку
Розвиток геморагічної лихоманки з нирковим синдромом характеризується ураженням стінок судин і артерій, особливо мікросудин і артеріол легенів, печінки, нирок, головного мозку. Після проникнення інфекції в травний тракт (при вживанні інфікованих продуктів) або в легені (при вдиханні пилу, що містить частинки заражених екскрементів) існує два варіанти подальшого розвитку хвороби:
Життєдіяльність вірусу всередині судинної системи відбувається шляхом осідання його на ендотелії (внутрішній стінці судин) з подальшим порушенням її структури, що приводить до розвитку геморагічного синдрому. Оскільки весь обсяг крові проходить через фільтраційну систему ниркового апарату, відбувається ураження судинної системи нирок (крововиливи, набряки) з подальшим розвитком ниркової недостатності (несприятливий варіант розвитку захворювання).
Хантавирус здатний зберігати життєздатність до 12 годин при температурі 0 ºС
При зворотній динаміці, настає поступова регресія, що супроводжується поступовим розсмоктуванням крововиливів і нормалізацією сечовипускання. Процес відновлення роботи органу може займати близько місяця, повне відновлення організму, що може тривати від 1 до 3 років.
Важливо! Перенесена геморагічна лихоманка з нирковим синдромом залишає стійкий імунітет, що зберігається довічно.
Симптоми і розвиток хвороби
Клінічна картина при захворюванні ГГНС має певний набір симптомів, що відповідають певній стадії хвороби. В цілому, клініка захворювання включає в себе наступні патологічні прояви:
- загальна інтоксикація організму;
- порушення гемодинаміки (порушення циркуляції крові в дрібних і великих магістральних артеріях);
- порушення функції нирок;
- геморагічний синдром;
- болі в животі;
- нейроендокринні порушення.
Незалежно від регіону первісного походження вірусу і тяжкості перебігу, основні етапи прояви хвороби мають певну схожість.
Протягом ГГНС прийнято поділяти на наступні періоди:
- інкубаційний;
- гарячковий (початковий);
- олигурический;
- поліуріческій;
- реконвалесценционный.
Важливо! Основне значення в варіабельності, характері і тяжкості перебігу хвороби належить інтенсивності імунної реакції та індивідуальним особливостям зараженого організму.
Інкубаційний період може тривати від 2 до 4 тижнів і які-небудь клінічні прояви у цей часовий проміжок повністю відсутні. Вірус проникає в організм через слизову шлунка, дихальних шляхів або пошкодження на шкірі і запускає процес репродукції.
Носові кровотечі можуть бути одним із симптомів ГГНС
Гарячковий період (початковий) відрізняється гострою реакцією на вірусну інтоксикацію, що супроводжується:
- стимуляцією активності гормональної системи;
- активація імунної системи;
- порушеннями мікроциркуляції;
- руйнуванням тканин.
Початковий період триває 1-2 тижні і саме в цей часовий проміжок проявляються основні симптоми геморагічної лихоманки з нирковим синдромом:
Ознаки хворих нирок
- невеликий кашель;
- озноб;
- підвищення температури до 39-40 ° С
- мігрені;
- болі в м’язах і суглобах;
- сухість у роті;
- почервоніння обличчя, шиї;
- геморагічні висипання на плечах, теле, грудей;
- крововиливи у склеру очного яблука;
- тяжкість в області попереку;
- гіпотонія;
- зменшення діурезу (зазначається до закінчення гарячкового періоду).
Гіперемія обличчя та верхньої половини тіла носить назву «синдром капюшона»
Олигурический період (пік захворювання). Характеризується подальшим розвитком з’явилися розладів:
- порушення кровообігу;
- кисневе голодування тканин;
- загальне пошкодження систем організму;
- некротичні, дистрофічні зміни в тканинах нирок та печінки.
Найбільші зміни відбуваються в нирках, внаслідок чого розвивається стійке або тимчасове порушення їх фільтруючої функції і проявляється найчастіше у формі гострого інтерстиціального нефриту. Ураження нирок носить різнобічний характер.
З одного боку, відбувається підвищення проникності стінок судин і порушення мікроциркуляції, що призводить до появи серозного набряку викликає здавлювання ниркових канальців і порушення їх реабсорбуючої функції. З іншого боку, вплив імунних комплексів негативно впливає на фільтраційну здатність клубочків. В результаті відбуваються ішемічні і некротичні зміни.
Незважаючи на зниження температури, хворий не відчуває полегшення, так як поряд з наявними розладами з’являються:
- різкі і болісні болі в попереку;
- нудота;
- блювання;
- гикавка;
- болі в животі;
- шлункові або кишкові кровотечі;
- набряк легенів.
Важливо! Практично у всіх пацієнтів з ГГНС відзначається порушення роботи центральної нервової системи, пов’язане з виникненням осередкових уражень тканин і загальною інтоксикацією.
Таблиця: Критерії тяжкості симптомів ГГНС
Симптом
Ступеня тяжкості
Оцінка стану
Порушення гемодинаміки
Артеріальний тиск – 100 мм рт.ст.
Легке
Артеріальний тиск – 90 мм рт.ст.
Середньої тяжкості
Артеріальний тиск – 80 мм рт.ст.
Важке
Стан шоку
Важке
Геморагічний синдром
Видимі крововиливи на поверхні шкіри і слизових
Легке
Кровотечі без загрози життю
Середньої тяжкості
Кровотечі із загрозою життю
Важке
Ниркові порушення
Порушення діурезу (олігурія) менше 500 мл/добу протягом 1-2 днів
Легке
Порушення діурезу (олігурія) менше 500 мл/добу протягом 3 днів
Середньої тяжкості
Анурія не більше 50 мг/добу
Важке
Розрив капсули нирки
–
Важке
Мозкові порушення
Набряк мозку
Важке
Крововиливу в мозок
Важке
Серозний менінгоенцефаліт
Важке
Поліуріческій період. В результаті розвитку специфічного імунітету, відбувається поступове пригнічення активності збудника і регресія в пошкоджених органах. Відновлюється діурез, припиняється блювота, нормалізується апетит, зменшуються, а потім повністю зникають болі в животі і попереку. Тривалість відновлення може перебувати в межах однієї або кількох тижнів і залежить від тяжкості перебігу хвороби та індивідуальних особливостей організму.
Період реконвалесценції. Тривалість періоду відновлення займає до одного року і характеризується:
- формуванням стабільного імунітету;
- відновленням гемостазу;
- нормалізацією фільтраційної функції клубочків;
- покращенням фізичного стану.
Однак, незважаючи на нормалізацію клубочкової фільтрації, відновлення канальцевых порушень відбувається значно повільніше. Також, довго зберігається загальна слабкість, спостерігається зниження працездатності і швидка стомлюваність.
Погіршення гостроти зору пов’язано з порушенням кровообігу в сітківці ока
Діагностика
Діагностика геморагічної лихоманки з нирковим синдромом включає в себе різнобічну оцінку стану хворого, при якій враховують:
- імовірність контакту з переносниками інфекції або перебування у місцях проживання гризунів (епідеміологічний анамнез);
- результати інструментального обстеження (УЗД внутрішніх органів);
- ступеня вираженості симптомів;
- циклічність перебігу захворювання;
- результати лабораторних методів дослідження.
Таблиця: Характеристика ознак ГГНС
№
Ознаки
Характеристика
1
Лихоманка
Температура близько 39,5 ° С, тривалість 4-8 днів
2
Ураження судин
Крововиливи у склеру, геморагічний висип, поява синців при щипки і сдавливаниях, втрата гостроти зору
3
Погіршення стану після зниження температури
Характеризує настання піку хвороби (олигурический період)
4
Циклічні прояви хвороби
У всіх пацієнтів з ГГНС обов’язково простежується виражена циклічність хвороби. Виявляються з 2 по 5 періоди (початковий, олигурический, поліуріческій, реконвалесценционный)
5
У розпал хвороби одночасно проявляються ознаки різних порушень
Під час олигурического періоду у пацієнта спостерігається ознаки інтоксикації, порушення роботи нирок, ендокринні і геморагічні порушення, абдомінальний синдром.
6
Розвиток специфічних ускладнень
Токсичний шок, набряк легенів, внутрішньочерепні і серцеві крововиливи, розриви ниркової капсули.
Методи лабораторної діагностики включають наступні дослідження:
- лабораторний аналіз крові та сечі;
- біохімічний аналіз крові;
- коагулограма.
Інформаційна цінність цих досліджень, з точки зору постановки діагнозу, відносна, так як вони лише відображають ступінь інтенсивності прояву патологічних симптомів.
Заключний діагноз виносять на підставі серологічних медів дослідження (імуноферментний аналіз, РНІФ), що дозволяють виявити навіть легкі форми захворювання на ранній стадії. За допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) в сироватці крові виявляють специфічні антитіла до хантавирусам класів lgМ і lgG.
Важливо! У рідкісних випадках, антитіла неможливо виявити в зв’язку з порушеннями в імунній системі хворого.
Лікування
Лікування геморагічної гарячки з нирковим синдромом умовно можна розділити на два напрямки:
Проведення противірусної терапії доцільно в початковому періоді захворювання. З цією метою застосовують комбінацію з двох препаратів – Рибавірину та Виразола, з подальшим переходом на прийом тільки Рибавірину.
Застосування Рибавірину сприяє зниженню інтенсивності проявів (лихоманки, блювання, болю і т. д.)
У зв’язку з тим, що при ГЛПС визначається комплекс різнохарактерних симптомів, труднощі при діагностиці, обумовлюють затримку госпіталізації хворих, що обумовлює застосування терапії, спрямованої:
- на профілактику гострої ниркової недостатності;
- набряку легенів і мозку;
- зменшення інтоксикаційних проявів;
- стимулювання відновлення судинної стінки;
- нормалізацію роботи серцево-судинної системи.
Таблиця: Перелік лікарських засобів, застосовуваних при лікуванні ГГНС
Група лікарських засобів
Препарати
Свідчення
Імуностимулятори
Тилорон
Стимуляція противірусної активності
Піразолону
Метамізол натрію
Протизапальну, жарознижувальну дію
Інгібітор протонового насоса
Омез
Профілактика ерозивних змін слизової оболонки шлунка
Антиагреганти, вазодилятатори
Дипіридамол
Поліпшення мікроциркуляції
Гемостатики
Етамзілат натрію
Зміцнення судин
Глюкокортикоїди
Дексаметазон
Зняття токсичного шоку, набряку мозку
Преднізолон
Кровозамінники
Альбумін
Поповнення об’єму крові
Плазма
Пурини
Пентоксифілін
Відновлення мікроциркуляції
Сульфонамиды
Фуросемід
Стимуляція сечовидільної функції
Вітаміни
Рибофлавін
Відновлення нервової системи
Нікотинова кислота
Тіамін
Сильні пошкодження внутрішніх органів, що відбуваються при ГЛПС, призводять до тривалого реабілітаційного періоду, іноді до декількох років. Тому всі пацієнти, які перенесли це захворювання, повинні перебувати під постійним лікарським контролем для своєчасного виявлення наслідків хвороби та їх лікування.