Зміст
- Причини і ознаки гострої ниркової недостатності
- Роль токсинів у виникненні гострого відмови нирок
- Симптоми гострої недостатності
- Як виникає відмова нирок при хронічних процесах?
- Лікувальні заходи
- Як лікують відмова нирок при хронічній недостатності?
- Ускладнення при гострому відмову нирок
- Наслідки хронічної ниркової недостатності
Відмова нирок – загрожує життю хворого синдром. Медикам більш звично іменувати його нирковою недостатністю, але для роз’яснення пацієнтам значущості прояву ознак, необхідності спостереження і лікування термін «відмова» звучить більш насторожливо.
Клінічний перебіг припинення діяльності нирок (саме так слід розуміти «відмова») пов’язане з раптовим або поступовим припиненням роботи нефронів, головних структурних одиниць. Зупиняється вироблення сечі. А це означає, що організм втрачає необхідні для життя біологічні речовини, накопичує шлаки і продукти розпаду, які своїми токсинами руйнують всі органи.
Відмова нирок можливий у людей в будь-якому віці, як у старого, так і у маленької дитини. Завдання лікаря – з’ясувати, чому це сталося, призначити найбільш ефективне лікування. Ниркова недостатність може розвинутися у двох видах: гострому і хронічному. Симптоми і причини відрізняються, відповідно різні методи порятунку пацієнта.
Причини і ознаки гострої ниркової недостатності
Гострий відмова нирок вважається більш сприятливим станом, ніж хронічний варіант. Стан функціональної недостатності триває кілька годин або днів. Кількість постраждалих літніх пацієнтів у 5 разів перевищує молодих.
Прийнято поділяти захворювання на 3 форми:
- преренальну (40-60% всіх випадків) – викликана недостатністю надходження крові в обидві нирки на тлі здорових органів, зниженням фільтрації, накопиченням азотистих речовин в крові;
- ренальну (30-40%) – відбувається ураження ниркової паренхіми;
- постренальну (5%) – зумовлена виникненням механічної перешкоди для відтоку сечі.
Причини преренального відмови нирок:
- стани, що супроводжуються зниженням викиду серця (шок будь-якого виду, тампонада при декомпенсованих вадах і поранення перикарда, аритмії, виражена серцева недостатність, потрапляння тромбу в легеневу артерію);
- гостре розширення периферичних судин при сепсисі, анафілактичної реакції;
- втрата позаклітинної рідини, викликана великим опіком, кровотечею, безперервним проносом і блювотою, асцитом при цирозі печінки, перитонітом, переливанням несумісної крові, нефротичним синдромом.
Якщо не діагностувати зв’язок з патологією серця, вона здатна перейти в ренальну
Коли формується ренальный відмова? Причинами є гострі форми захворювань, що супроводжуються ураженням паренхіми і інтерстиціальної тканини нирок. До них відносяться:
- гломерулонефрит,
- інтерстиціальний нефрит,
- васкуліти,
- тромбоз ниркових судин,
- аневризма, аневризма аорти,
- дія зовнішніх і внутрішніх токсинів.
Морфологічним проявом ренального типу частіше служить гострий некроз канальців, рідше некроз коркового шару, з-за чого в симптоматиці переважає олігурія.
Причинами постренальної гострої недостатності є перешкоди відтоку сечі, що знаходяться на будь-якому рівні (від миски до отвору сечовипускального каналу). У перші роки застосування сульфаніламідів найбільш частою причиною перекриття (обтурації) мисок і сечоводів були кристали з цих сполук. В даний час поширені камені з уратів, що утворюються у пацієнтів, яких лікують імунодепресантами.
Якщо у пацієнта відмовили нирки через утруднення відтоку, то причини поділяють на функціональні та механічні.
До функціональних відносяться:
- гострі захворювання головного мозку (наслідки інсульту);
- нейропатію при діабеті;
- вагітність;
- тривале застосування гангліоблокаторів.
Механічними причинами можуть стати:
- скупчення пухлинних клітин;
- камені в сечовивідних шляхах;
- перекриття сечоводів або катетера згустком крові;
- звуження сечоводів;
- збільшення і запалення простати у чоловіків;
- випадкова перев’язка сечоводів при гінекологічної операції.
Усунення причини непрохідності викликає повне відновлення ниркової фільтрації без яких-небудь наслідків відмови нирок
Роль токсинів у виникненні гострого відмови нирок
Особливої уваги заслуговує аналіз впливу дії різних токсинів, здатних викликати відмову нирок. Кожен десятий пацієнт, який перебуває на гемодіалізі, постраждав від нефротоксинов. В практиці відомо понад 100 небезпечних для нирок речовин. Серед них:
- антибіотики ряду аміноглікозидів;
- рентгеноконтрастні препарати, що застосовуються в діагностичних цілях;
- нестероїдні протизапальні засоби;
- Хінін;
- знеболюючі препарати, що містять фтор;
- Каптоприл.
Ендогенними отруйними властивостями володіють пігменти, гемоглобін та міоглобін, що вивільняються із кров’яних і м’язових клітин. Процес «отруєння» організму власними продуктами пов’язаний з:
- травматичною (синдром тривалого здавлення) і нетравматичним (коми у алкоголіків і наркоманів) розпадом тканин м’язів;
- неврологічною патологією з судомами, спадковим дефіцитом ферментів.
Препарат небезпечний для нирок
В якості зовнішніх токсинів відомі:
- окис вуглецю;
- наркотики;
- алкоголь;
- седативні засоби;
- препарати ацетилсаліцилової кислоти;
- Теофілін;
- Рифампіцин;
- сечогінні засоби;
- Хінін;
- сполуки брому і хлору;
- солі важких металів (ртуті, золота);
- фосфор;
- етиленгліколь;
- чотирихлористий вуглець.
Останні дослідження показали значення статинів та інших препаратів, що застосовуються для зниження рівня холестерину в крові.
Симптоми гострої недостатності
Симптоми гострого відмови нирок проходять 4 стадії:
- фаза безпосереднього ураження (шоку);
- фаза олигоанурии – необов’язкова, у 30% пацієнтів добовий діурез достатній, у них прогноз більш сприятливий, при наявності олігурії небезпечними є зміни складу електролітів (гіперкаліємія) і такі прояви гіпергідратації організму, як набряк легенів, зміни у печінки, кровотечі з кишечника в зв’язку з ураженням слизової оболонки;
- фаза поліурії настає через 7-21 днів від початку захворювання, щодня клубочкова фільтрація збільшується, дія антидіуретичного гормону знижено, в крові залишається азотемія, оскільки канальцева реабсорбція поки недостатня, виникає небезпека дегідратації з електролітними порушеннями (гіпокаліємією);
- фаза відновлення – триває до року, критерієм вважається нормалізація азотистих речовин в крові, зменшення виділення білка.
У пацієнтів, крім зміни діурезу, при відмові нирок з’являються:
- нудота, блювання, диспепсичні розлади;
- слабкість і загальне нездужання;
- набряклість обличчя, гомілок;
- через набряків наростає вага;
- болі в животі, іноді досить інтенсивні;
- шкірний свербіж.
При наростанні тяжкості виявляються сонливість, задишка, синці на тілі.
Як виникає відмова нирок при хронічних процесах?
Для хронічної ниркової недостатності характерна поступова, але незворотна втрата функціональних здібностей органу. Ознаки відмови нирок наростають по мірі скорочення числа працюючих нефронів і компенсаторних можливостей. У крові підвищується концентрація шлаків, виявляються порушення усіх видів метаболізму. У кінцевій стадії в процес втягуються інші органи.
Паренхіма нирки заміщується сполучною тканиною, що призводить до нефросклерозу
Найбільш поширені 3 захворювання, що призводять до повного блоку нирок:
- хронічний гломерулонефрит;
- діабетична нефропатія;
- сечокам’яна хвороба.
Механізм розвитку
Найбільш активно розвивається нефросклероз при гломерулонефриті. Він завжди носить двосторонній характер, не має очаговости, підтримується запаленням. У пацієнтів з латентною формою хвороби азотемія з’являється значно пізніше, ніж симптоми відмови нирок у людини з нефротичним течією.
Пояснити різні терміни розвитку хронічної ниркової недостатності, у хворих з однаковою патологією, вдається участю неспецифічних факторів:
Негативними факторами є:
- приєднання гострої інфекції або запалення сечовивідних шляхів;
- порушення прохідності сечоводу;
- вагітність;
- алергічні реакції;
- токсичні властивості медикаментів;
- порушений баланс електролітів;
- крововтрата.
Так, відомо, що хронічна недостатність зі стабільними показниками креатиніну в крові на тлі ГРВІ здатна швидко перейти у термінальну стадію.
Як симптоматика відрізняється від гострого відмови нирок?
Важливо враховувати малосимптомность цієї патології. Прояви виражені слабо або визнаються ознаками інших захворювань. Виявити початкові симптоми можливо тільки лабораторними методами. Пацієнтів можуть турбувати:
- поліурія (посилене виділення сечі);
- слабкість;
- відчуття спраги;
- сухість у роті.
Подальше прогресування призводить до наростання симптомів інтоксикації:
Як виявляється ниркова недостатність?
- головного болю;
- безсоння;
- слабкості в м’язах;
- депресії;
- гіпертонії;
- задишці;
- болей в області серця, аритмії;
- нудоті, блювоті вранці;
- рідкого стільця;
- порушеної чутливості шкіри (парестезиям);
- кістками, болю в кістках;
- поліурія переходить в олігурію.
У пацієнта можливі кровотечі з шлунково-кишкового тракту з болями в животі, кривавою блювотою, чорним рідким стільцем.
Лікувальні заходи
При гострому відмову нирок своєчасний початок лікування визначає чи є шанс вижити у потерпілого. Оскільки в 90% випадків причиною є шок, від проведення повноцінної протишокової терапії залежить життя пацієнта і наслідки. Хворого доставляють в палату реанімації.
У лікуванні шоку слід передбачити:
При тривалих оперативних втручаннях на серці та судинах показано введення Манітолу для підтримки ниркового кровотоку і попередження ішемії
При неважкій формі гострої недостатності призначають консервативну терапію:
Читайте також:
Харчування при нирковій недостатності
Чим лікувати ниркову недостатність?
Преренальная різновид відмови нирок вимагає терапії основного захворювання. Особливо важливо виявити таку причину, як зниження сили серцевих скорочень. Рясне введення рідини при цьому протипоказано. Постренальные причини усуваються частіше оперативним шляхом. Яку робити операцію лікарі вирішують після виявлення рівня і захворювання, що порушує відтік сечі.
Для боротьби з інфекцією найбільш оптимальна комбінація цефалоспоринів третього покоління (Клафоран, Фортум, Лонгацеф) з Метронідазолом. Категорично протипоказані аміноглікозиди. При неефективній терапії призначається гемодіаліз. Процедури проводять щодня або через день. Також застосовуються методи очищення крові (гемофільтрація, гемосорбція, плазмоферез).
Для виведення шлаків з кишечника рекомендований Ентеросгель всередину на весь період олигоанурии.
Лікування ренальної гострої недостатності використовують комбінацію:
- спазмолітиків (Папаверин, Еуфілін);
- лужних розчинів (Гемодез, бікарбонат натрію);
- петльових діуретиків (Фуросеміду).
Фуросемід – одне з використовуваних засобів в терапії
Препарати вводяться до 12 разів на добу. Для посилення їх дії використовують малі дози Допаміну. При значному пригніченні еритроцитарного паростка призначають препарати крові. Для корекції гіперкаліємії застосовують суміш з глюкози, інсуліну, хлористого кальцію. Можливий прийом іонообмінних смол.
Як лікують відмова нирок при хронічній недостатності?
При лікуванні хронічної ниркової недостатності необхідне дотримання кількох принципів. Обов’язкова терапія основного захворювання. Оскільки причин досить багато варіант лікування необхідно підбирати залежно від конкретної нозології. Ймовірно, буде потрібно обережне застосування антибіотиків з урахуванням нефротоксичної дії, оперативне втручання при порушеному відтоку сечі, цитостатики та кортикостероїди при гломерулонефриті.
Затримка падіння компенсаторних можливостей нирок
Підтримати механізми компенсації допомагають:
- малобелковая дієта;
- гіпотензивні засоби;
- препарати групи інгібіторів АПФ;
- блокатори рецепторів до ангіотензину-2.
Попередження ураження інших органів
Складність терапії обумовлена приєднанням ураження інших органів. Тут медикаменти використовуються тільки для підтримки життєво важливих функцій, тому що для нирок чим менше ліків, тим краще.
Обов’язковою терапії вимагає гіпертонія. Найбільш відповідні комбінації для гіпотензивної дії:
- інгібітор АПФ + Фуросемід + β-блокатор;
- антагоніст кальцію + β-блокатор + симпатолітики на тлі дієти з обмеженням солі.
Усунення метаболічних порушень
При нефрогенної анемії показано використання препаратів еритропоетину. Для зменшення інтоксикації призначають ентеросорбенти, а при ацидозі — внутрішньовенно розчин бікарбонату натрію. Купірувати напади судом вдається солями кальцію та вітаміном D.
У важкій стадії при рівні креатиніну в крові 1,0 ммоль/л починають процедури регулярного гемодіалізу. Також використовують перитонеальний діаліз. Єдиним способом продовжити життя пацієнта може стати трансплантація нирки.
Ускладнення при гострому відмову нирок
Починаючи з олигурических проявів у пацієнта потрібно чекати небезпечні наслідки відмови нирок. У зв’язку з різким пригніченням імунітету, приєднання інфекції викликає запальні захворювання нирок, тяжкий сепсис, від якого найчастіше помирають хворі. Ознаки інфекції виявляють у 80% пацієнтів. Найбільш типові:
- гострі стоматити;
- запалення привушних лімфовузлів;
- пневмонія.
Таким чином організм реагує на флору, яка проживає в нормі в носоглотці
Шлунково-кишкові кровотечі – виявляються у кожного десятого пацієнта. Вони пов’язані з порушеннями згортання крові, ерозіями і виразками слизової оболонки. Недокрів’я (анемія) викликана гемолізом, зниженою виробленням нирковими клітинами еритропоетину, затримкою дозрівання еритроцитів. В аналізі крові виявляють тромбоцитопенію з порушеною здатністю клітин до склеювання.
Гіперкаліємія – частіше спостерігається у хворих з преренальній формою відмови нирок при великих травмах, гематомах, тривалому шлунково-кишковій кровотечі, масивному переливанні крові або плазми. В умовах прискореного метаболізму (особливо при сепсисі) швидко настає ацидоз, він посилюється за рахунок приєднання патології органів дихання, інфекції.
Наслідки хронічної ниркової недостатності
Відмова нирок при хронічній недостатності призводить до порушення функції різних органів і систем:
- дія на центри головного мозку – судоми, тремор кінцівок, психічна неповноцінність;
- зниження імунітету супроводжується приєднанням різної інфекції, важким перебігом, септичними ускладненнями;
- серцево-судинна система реагує нападами аритмії, дифузної міокардіодистрофією, гіпертензія ускладнюється гострим інфарктом або інсультом;
- втрата кальцію призводить до частих переломів із-за зниженої щільності кісток;
- кровотечі з шлунка і кишечника посилюють анемію, можуть бути смертельними для пацієнта.
Відмова нирок або їх недостатність являє собою дуже небезпечну проблему для пацієнтів. Сучасне лікування в більшій частині випадків дозволяє не доводити хворого до такого результату.