Апластична анемія

Зміст:

• Класифікація за МКХ
• Клінічна класифікація
• Причини
• Патогенез захворювання
• Клінічні прояви в дитячому віці
• Прояви придбаної анемії
• Перебіг хвороби
• Картина крові і ступеня тяжкості
• Від яких хвороб слід відрізняти
• Яке обстеження проводять для діагностики
• Лікування
• Прогноз

Захворювання крові — апластична анемія, або панмиелофтиз, – пов’язано з пригніченням паростка кров’яних тілець в кістковому мозку, що відповідає за продукцію еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів гранулоцитарного ряду. Хвороба частіше зустрічається у осіб після 50-55 років, практично не залежить від статі. У дітей виявляють спадкові форми анемії.

Щорічно виявляється 5 випадків на мільйон населення. Смертельний результат настає в 60% випадків (деякі автори вказують на 80%).

Класифікація за МКХ

Згідно Міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10), апластичну анемію включають до групи «інших анемій» з кодом D61. Залежно від доведеною етіології допускається уточнення:

• D61.0 Конституціональна (включаючи спадкові форми).
• D61.1 Медикаментозна (окремий код присвоюється приголомшуючого ліків).
• D61.2 Викликана зовнішніми причинами, крім медикаменти.
• D61.3 Ідіопатична, якщо причини невідомі.
• D61.8 Інші форми з уточненими факторами.
• D61.9 Неуточненная форма.

Клінічна класифікація

Клінічна класифікація поділяє всі види апластичної анемії на спадкові та набуті.

До спадкових відносять анемії з повним ураженням кровотворення, мають 2 підвиди:

А також анемію з частковим чи вибірковим ураженням тільки еритроцитарного паростка (Даймонда-Блекфена).

Набута апластична анемія (гіпопластична) включає випадки:

• гострого, підгострого і хронічного пригнічення загального виробництва клітин крові;
• з ураженням тільки еритроцитів — парциальную, красноклеточную анемію.

Причини

За різними статистичними даними, конкретні причини не вдається встановити в 49-78% випадків захворювання.

Найбільш вивченими виявилися вроджені форми: при анемії Фанконі відзначена чітка зв’язок зі змінами у парних хромосомах №1 та №7. У випадках анемії Даймонда-Блекфена виявлені мутації генів № 1, 16, 19 і 13. Можливими активаторами вважають вплив вільних радикалів-окисників.

Інші причини ділять на зовнішні і внутрішні.

Екзогенні (зовнішні) включають:

• Хімічні агенти — похідні бензолу, ртуті, нафтопродукти.
• Фізична дія проникаючої радіації.
• Лікарські препарати — протитуберкульозні засоби (Ізоніазид, ПАСК), Анальгін, цитостатики, сульфаніламіди, деякі антибіотики (Стрептоміцин, Тетрациклін, Левоміцетин).
• Інфекція — у ряді випадків доведено зв’язок з перенесеними інфекційними захворюваннями (грип, ангіну, мононуклеозом), переважною дією на клітини крові мають віруси гепатиту, герпесу, Епштейна-Барра, цитомегаловірус.

До внутрішніх причин відносяться:

• ендокринні порушення — виявлено зв’язок зі зниженою функцією щитовидної залози, кістозними змінами яєчників у жінок;
• імунні зрушення — у зв’язку з втратою в літньому віці регулюючої ролі тимуса (вилочкової залози).

Більшість вчених дотримується думки, що у хворої людини, крім одного чи більше факторів, формується індивідуальна реакція на антигени.

Про роль ендокринних змін каже досягнення тривалої ремісії у жінок з виявленою апластичною анемією під час вагітності, перериванням за медичними показаннями.

Патогенез захворювання

Апластична анемія викликана придушенням процесу виробництва кров’яних тілець в кістковому мозку. Можливий підвищений рівень руйнування і знищення клітин власними антигенами. Вивчається механізм апоптозу (мимовільного знищує процесу еритроцитів). Його прирівнюють до «запрограмованому суїциду».
Встановлена підвищена активність ферментів деструктивної дії в крові, дефіцит нуклеїнових кислот.

Руйнування еритроцитів спостерігається всередині кісткового мозку на всіх рівнях дозрівання. Знижується тривалість життя червоних кров’яних клітин.

Оскільки утилізація заліза порушується, надлишки відкладаються в печінці і селезінці.

Утворюється підвищення рівня гормону еритропоетину, але кістковий мозок не реагує на його накази.

Зі зниженням гранулоцитів блокується їх функція щодо участі в імунному захисті організму. Відповідне прояв зниженою згортання відбувається за тромбоцитопенического синдрому.

Кількість лімфоцитів збільшено. Кістковий мозок стає «порожнім» (панмиелофтиз).

Виражений недолік кисню в тканинах викликає дистрофічні зміни у внутрішніх органах. Особливо страждають ендокринні залози.

Клінічні прояви в дитячому віці

Симптоми апластичної анемії спадкового походження залежать від форми хвороби.

При анемії Фанконі у дитини виявляються вроджені дефекти у кістковій системі (немає першого пальця кисті руки, скривлені або відсутні променеві кістки). До пороків додаються аномалії серця і нирок, маленькі очні яблука.

Рекомендуємо почитати:Ознаки залізодефіцитної анемії

Апластична анемія у дітей починає проявлятися з чотирьох років, рідше в ранньому віці. Дитина скаржиться на головні болі, втома. Схильний до частих простудних інфекцій, носових кровотеч. При обстеженні виявляють характерну картину крові. Хвороба приймає хронічний перебіг з періодами загострень.

Летальний результат можливий від приєднання інфекції або гострої кровотечі.

При анемії Естра-Дамешека спостерігається тільки патологія крові. Випадки дуже рідкісні.

Анемія Даймонда-Блекфена вражає виключно еритроцитарний росток крові. Рідше спостерігалися зміни кісток скелету та очей. Кровоточивість відсутня. Шкірні покриви бліді з сіруватим відтінком. Рано збільшується селезінка і печінка. В аналізі крові рівень тромбоцитів і лейкоцитів знижується тільки при значному ураженні селезінки. Звичайне співвідношення лейкоцитів і еритроцитів у хворого 100:1 при нормі до 4:1. Хронічне важкий перебіг хвороби не дозволяє дожити до 20-ти років.

Прояви придбаної анемії

Симптоми апластичної анемії проявляються в періоди загострення, а хвороба набуває повільне прогресуюче перебіг. Всі ознаки можна підрозділити на основні синдроми, в залежності від гноблення конкретного паростка клітин крові.

• Анемія — характеризується вираженою слабкістю, скаргами на запаморочення, шум у вухах, нападами серцебиття, задишки.
• Геморагічні прояви на шкірі видно синці, не пов’язані з травмуванням, ясна пухкі і кровоточать. Пацієнтів турбують часті носові кровотечі. У важких випадках можливий крововилив у мозок.
• Знижений рівень гранулоцитів викликає падіння захисних імунних механізмів. Пацієнти часто заражаються інфекційними хворобами. Будь-які поранення у них ускладнюються приєднанням нагноєння навколишніх тканин. Ангіна протікає в виразково-некротичною формою. Після ін’єкцій утворюються абсцеси. Стоматит призводить до виразок в порожнині рота. Важким ускладненням є загальний сепсис.

Геморагічні висипання

При огляді лікар звертає увагу на блідість шкіри, синюшність губ, синці на тілі, іноді мелкоточечная висип.

Артеріальний тиск знижений. Прослуховується характерний шум в серці, частота скорочень вище норми.

Збільшення печінки відбувається у важкій стадії, залежить від вираженості серцевої недостатності.

Перебіг хвороби

Клінічний перебіг апластичної анемії відрізняється за формою хвороби.

Гостра анемія

Гостра форма захворювання протікає бурхливо, починається з різко вираженого геморагічного синдрому (кровотечі різних видів). Приєднується інфекція з високою температурою (ангіна, запалення легень). Через кілька днів настає крайня ступінь спустошення кісткового мозку, пригнічення еритроцитарного паростка. У крові виявляється відносний лімфоцитоз, значне прискорення ШОЕ. Летальний результат наступає через 1-1,5 місяця.

Підгостра форма

Протікає менш швидко. Не надто виражені геморагії. Критичні зміни крові настають через 3 місяці чи рік.

Хронічна форма

Хвороба починається поступово і повільно прогресує. У людини з’являється запаморочення, блідість, непостійні синці. При огляді не визначається збільшення селезінки. Можлива пальпація хворобливих лімфовузлів. При правильному лікуванні вдається призупинити процес загибелі кісткового мозку. Ремісії тривають до декількох років. Загострення провокується будь-інфекцією, стресами.

Картина крові і ступеня тяжкості

У периферичної крові, взятої з пальця, виявляють:

• зниження еритроцитів, зміна їх форми і розмірів;
• низький рівень гемоглобіну;
• зниження відносної і абсолютної кількості тромбоцитів і гранулоцитів;
• прискорену ШОЕ;
• відносний лімфоцитоз;
• зростання кількості ретикулоцитів.

Помірно важкою формою анемії вважається хвороба з вмістом нейтрофілів від 0,2 до 0,5 х 109 в літрі крові.

До важких випадків відносять випадки при кількості гранулоцитів менше 0,5 х 109, тромбоцитів — менше 10 х 109, ретикулоцитів — до 1%; при цьому в костномозговой пунктаті повинно бути клітин, що не утворюють кров’яні елементи, понад 65%, а попередників еритроцитарного паростка — одиниці.

Вкрай важкою називають стадію хвороби, якщо нейтрофілів менше 0,2 х 109.

Жовтушність склер при збільшеній печінці

Від яких хвороб слід відрізняти апластичну анемію

Пригнічення кісткового мозку виявляється не тільки при апластичній анемії, але і при інших захворюваннях. Правильно визначити діагноз допомагає зіставлення симптомів і результатів обстеження.

• Лейкози — частіше виявляється збільшення селезінки, в кістковому мозку багато бластних клітин попередників лейкоцитів.
• Агранулоцитозы — не викликають анемію і зниження тромбоцитів.
• Хвороби зі збільшенням печінки і селезінки — гепатити, цироз, тромбофлебіт селезінкової вени — виявляється жовтушність шкіри і склер, порушення печінкових проб.
• Рідкісне захворювання, пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) виникає у віці від 30 до 35 років. Викликана відсутністю певних видів білків. Клітини, в яких при проведенні иммунотипирования не знаходять цих структур, називають ПНГ клонами. Клінічно хвороба проявляється внутрішньосудинним гемолізом з кров’ю в сечі, зниженням гемоглобіну, підвищенням білірубіну, недостатністю клітин кісткового мозку. У 40% хворих спостерігається тромбоз великих вен і артерій. Це і є причиною смерті.

Яке обстеження проводять для діагностики

У схему обстеження необхідно включити проведення наступних досліджень:

• загальний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, визначення гематокриту;
• група крові і резус-фактор пацієнта для підготовки до переливання крові;
• дослідження пунктату з кісткового мозку, а при підозрі на вроджені форми кісток черепа;
• імунологічні аналізи на антитіла до клітин крові, визначення кількості імуноглобулінів, проведення реакції бласттрансформації лімфоцитів;
• біохімічні тести: білірубін та його форми; загальний білок з протеинограммой; «печінкові проби» АЛТ, ACT; вміст сироваткового заліза;
• проведення рентгенографічного дослідження кісток черепа, грудної клітки, кистей рук;
• УЗД органів черевної порожнини дозволить визначити розміри печінки та селезінки.

Аналізами крові контролюють ефект від ліків

При підозрі на вроджене захворювання потрібно обстеження близьких родичів.

При наявності інфекційних прояви потрібна консультація стоматолога, отоларинголога, хірурга.

Лікування

Лікування апластичної анемії, незважаючи на здаються однаковими симптоми, лікарі призначають залежно від передбачуваного головного чинника в етіології хвороби.

Вперше виявлені випадки обов’язково лікуються в гематологічному відділенні стаціонарно. Тільки спеціалізована терапія дозволяє підібрати потрібну дозування і оптимальний препарат.

Основні методики:

• переливання донорської крові або окремих елементів з замісної метою;
• пересадка кісткового мозку;
• ліки, що активізують кровотворення.

Для переливання використовують цільну кров, еритроцитарну і тромбоцитарную масу, гранулоцити. Їх готують на «Станціях переливання» з крові донорів. Метод вважається тимчасовим, оскільки просто заповнює відсутню кількість власних кров’яних клітин, але не діє на кістковий мозок. Якщо доведено аутоімунний механізм патології, його застосовувати не можна. Організм виробляє антитіла на чужорідні клітини.

Часті переливання призводять до накопичення заліза та його відкладенню у внутрішніх органах, порушуючи їх роботу. Це змушує додавати препарати, що сприяє виведенню заліза із крові.

Паркан кісткового мозку для трансплантації проводиться в умовах операційної проколами стегнової кістки, шприцами відсмоктується до 2л маси

Трансплантація кісткового мозку є найбільш результативним способом лікування. Перед процедурою припиняють переливання крові, щоб знизити можливість відторгнення. Донором може стати родич з одногруппной кров’ю і індивідуальної сумісності. Метод показаний в молодому віці пацієнта.

Перед пересадкою проводиться променева і хіміотерапія. Необхідно придушити можливий імунну відповідь на відторгнення стовбурових клітин донора. Метод проводиться тільки в спеціалізованих відділеннях, є дорогим.

Як імунодепресантів використовують: Циклоспорин, антимоноцитарный і антилимфоцитарный глобуліни. Комплексним препаратом цієї групи є Атгам (містить необхідні антиглобулины). Він показаний у випадках неможливості пересадки кісткового мозку. Для попередження анафілактичних реакцій застосовують кортикостероїди.

Стимуляцію кровотворення в кістковому мозку здійснюють застосуванням таких препаратів, як Филграстим, Лейкомакс. Вони активізують вироблення гранулоцитів, тому показані тільки при лейкопенії. Курс лікування – два тижні.

Доведена здатність чоловічих статевих гормонів (андрогенів) стимулювати всі паростки крові. Для лікування чоловіків застосовуються тривалі курси Тестостерону пропіонату, Сустанону.

Видалення селезінки дає ефект у 85% хворих. Метод заснований на механізмі припинення вироблення антитіл на власні клітини. Можна проводити всім пацієнтам, які не мають інфекційних ускладнень.

Ліки вводять переважно в ін’єкціях

Якщо у хворого є кровоточивість, вводяться кровоспинні засоби: Дицинон, Амінокапронова кислота.

Виведення заліза з організму домагаються за допомогою Десферала.

Від лікування апластичної анемії народними засобами варто відмовитися. Ця патологія вимагає дуже вдумливого і точного обліку лікарських препаратів. А як можна прорахувати корисні складові в рослинах? Є згадки про стимулююче дію часнику, лугової конюшини, редьки, моркви і буряків. Але воно настільки мало, що застосування тільки викликає необгрунтовані надії у пацієнтів і родичів.

Прогноз

На сьогоднішній день так і не знайдено універсальний засіб лікування, тому прогноз для життя пацієнта залишається несприятливим.
Найбільш висока смертність у групі хворих з тяжкою формою хвороби. Відновити кровотворення не вдається, а хворі гинуть від загального сепсису.

При менш важкому перебігу і хорошої реакції на пересадку стовбурових клітин і імунодепресанти позитивні результати отримують від половини до 90% випадків.

Без трансплантації кісткового мозку та застосуванні тільки імуноглобулінів і Циклоспорину ремісія настає у 60% пацієнтів.