- Основні відомості
- Класифікація
- Фактори ризику
- Симптоми
- Діагностика
- Лікування
- Профілактика
- Прогноз
- У чоловіків карциному
В країнах з економікою, що розвивається карцинома, тобто злоякісне утворення молочних залоз, — найчастіша пухлина, яка несе небезпеку для життя жінки. В державах з розвиненою системою охорони здоров’я, де є система профілактики захворювання, наприклад, в США, ця пухлина посідає 2-е місце по зустрічальності серед населення жіночої статі, а на 1-е виходить рак легені.
Основні відомості
Часто карцинома на початку захворювання ніяк себе не проявляє. Неприємні відчуття в молочній залозі зазвичай супроводжують інші захворювання. Нерідко пухлина виявляється спочатку на рентгенівському знімку – мамограмі, а вже потім визначається пацієнткою або медичним працівником.
Розпізнавання карциноми засноване на огляді, мамографії або ультразвуковому дослідженні (УЗД) і на пункційної біопсії. Поліпшення інформованості суспільства та оптимізація скринінгу призводять до більшої діагностики карциноми на ранньому етапі, коли операція має найвищу ефективність. Ці фактори призводять до поступового подовження тривалості життя пацієнток з пухлинним захворюванням.
Головні способи лікування карциноми грудної залози – хірургічний і променевий. Вони нерідко доповнюються гормональними ліками і хіміотерапією. При ранній стадії раку нерідко проводиться тільки операція і місцеве опромінення тканин залози.
При наявності мікрометастазів використовується ад’ювантна терапія. Вона може викликати зниження смертності на 30-70%.
За минулі три десятиліття постійне вивчення карциноми допомогло краще зрозуміти захворювання. З’явилися цілеспрямовані і менш токсичні методи терапії.
Як і раніше, важливу роль відіграє навчання пацієнтів, періодичне промацування молочних залоз і щорічне рентгенологічне дослідження.
Патофізіологічні основи хвороби
Жіночі молочні залози розташовані на передній поверхні грудної клітки. Вони лежать на великий грудної м’язі і утримуються зв’язками, прикрепляющимися до грудини. Заліза включає близько 20 часток, розташованих секторально. Жирова тканина, що покриває частки, створює форму грудей. У кожної долі є велика кількість дрібних часточок, що закінчуються залозами, здатні секретувати молоко при відповідної гормональної стимуляції.
Груди, як і будь-який орган, складається з безлічі мікроскопічних клітин. Вони впорядковано розмножуються: нові клітини замінюють загиблі. При ракові клітини розмножуються безконтрольно, їх стає більше, ніж в нормі. Під час своєї життєдіяльності вони виділяють велику кількість отруйних речовин, що негативно впливають на стан всього організму. Пухлинні клітини по судинах поширюються на інші органи, де також утворюють вогнища карциноми з подібним мікроскопічною будовою.
Рак залози найчастіше починається зсередини молочних часточок (дольковая карцинома) або проток, через які виводиться молоко (протоковая карцинома). Іноді розвивається бифазная карцинома молочної залози, при якій мікроскопічні властивості об’єднують інвазивну дольковую і інвазивну протоковую форми.
Що таке карцинома молочної залози?
Це пухлина грудей зі злоякісним перебігом, що характеризується змінами органу на рівні клітин. Вони призводять до неконтрольованого розмноження і практично безсмертя клітин, що вистилають часточки і протоки залози.
Вивчення генетики цих клітин підтвердило, що є молекулярні підтипи хвороби з певними особливостями розвитку і проявами. Число молекулярних підтипів ще не встановлено, але вони, як правило, співвідносяться з наявністю рецепторів естрогенів (РЕ), рецепторів прогестерону (РП) і рецептора 2 типу людського епідермального фактора росту (ЕФР 2).
Такий погляд на патологію – не як сукупність випадкових мутацій, а як набір окремих хвороб, що мають різне походження – змінив уявлення про причини карциноми, типоспецифических провокуючих факторів і значно вплинула на формування сучасних уявлень про лікування захворювання.
Класифікація
В залежності від генетичних порушень розрізняють 4 основних підтипи хвороби:
Люминальная А:
- найчастіший підтип;
- менш агресивна;
- хороший прогноз;
- хороший відповідь на гормони;
- частішає з віком;
- РЕ + і/або РП +, ЕФР -.
Люминальная В:
- схожа на підтип А, але з гіршим прогнозом;
- більш часто РП -;
- РЕ + і/або РП +, ЕФР +.
Базальна:
- агресивний підтип;
- висока частота поділу клітин;
- з’являється до 40 років;
- ЕФВ +.
ЕФВ 2 – позитивна:
- досить рідкісний, агресивний підтип;
- поява до 40 років.
Базальний підтип має схожі властивості з пухлиною яєчників, в тому числі і на генетичному рівні. Це означає, що у них може бути загальна причина. Існують переконливі дані, що пацієнти з базальної пухлиною піддаються такій же терапії, як і при раку яєчників.
Типи пухлини
При інвизивній карциномі ракові клітини проростають за межі часточок або проток і проникають у прилеглі тканини. Вони можуть потрапляти в лімфатичні вузли, а звідти поширюватися по всьому організму, утворюючи метастази. Неінвазивна карцинома ще не поширилася на навколишні тканини, її ще називають раком «на місці», або in situ. В подальшому вона перетворюється в інвазивний рак.
Для оцінки агресивності патологічні тканини запропонована гістологічна класифікація, в якій використовується позначення g (Х-4), де gX – складно визначити структуру клітин, g1 і g2 – високодиференційовані, поступово збільшуються пухлини, g3 і g4 – низкодифференцированные агресивні освіти.
Фактори ризику
Є чинники, що збільшують ймовірність захворювання. Вони були виявлені за допомогою великих епідеміологічних досліджень.
Вік і стать
Інвазивна карцинома молочної залози переважно спостерігається у літніх жінок. Захворюваність має два піки: в 50 і 70 років. Низкодифференцированная карцинома молочної залози розвивається у молодих пацієнток, а пухлини, чутливі до гормонів, зростають поступово і проявляються в більш старшому віці.
Спадковість і випадки в родині
Визнаний фактор ризику – наявність хвороби у кровних родичів. Якщо хворі мати або сестра, ймовірність пухлини у жінки зростає в 4 рази, особливо якщо хвороба у родички була визначена у віці до 50 років. Якщо ж хворі 2 і більше найближчих родичок, ризик зростає у 5 разів.
Якщо у найближчої родички є рак яєчників, ймовірність карциноми подвоюється. В цих випадках визначаються молекулярні порушення – зміни в генах brca 1 та brca2.
Також ймовірність виникнення онкопатології пов’язана з наявністю мутації таких генів, як PTEN, ТР53, MLH1, MLH2, CDH1 або STK11.
Генетичне дослідження для виявлення ризику карциноми – швидко розвивається напрям, який має ширше впроваджуватися в нашій країні за прикладом найбільших держав. Воно включає визначення ймовірності хвороби, генетичну консультацію і генетичне дослідження для виявлення небезпечних мутацій. На основі цих даних будуються сучасні уявлення про лікування та профілактику карциноми.
Репродукція і приймання статевих гормонів
Фактори ризику карциноми:
- перша вагітність у віці після 30 років;
- бездітність;
- раннє менархе;
- раннє припинення менструацій.
Також на частоту пухлини впливає підвищений рівень жіночих гормонів, зокрема естрадіолу.
У жінок, що використовують оральні контрацептиви, можливість карциноми грудей вище на 25%. При їх скасування ризик поступово знижується і через 10 років порівнюється з загальним по популяції.
Наукові дані свідчать про несприятливий вплив замісної гормонотерапії у постменопаузальному періоді. Ризик збільшується одночасно з тривалістю застосування. Найбільш високий він для таких форм, як дольковая, змішана і протоковая — дуктальная карцинома молочної залози. З іншого боку, після ампутації матки застосування естрогенів у постменопаузі викликає навіть незначне зниження ризику. Тому призначення замісної терапії гормонами повинно бути строго індивідуальним.
Вважається, що комбіновані препарати естрогену і прогестерону не повинні використовуватися у пацієнток з обтяженим сімейним анамнезом або перенесли таку пухлину, як інфільтруючим карцинома молочної залози. Досить часто в цьому випадку виникає проблема лікування пацієнток, які страждають від тяжких проявів клімаксу.
Більш безпечні в цьому відношенні вагінальні форми естрогенів. Доказів безпеки та ефективності препаратів циміцифуги, вітаміну Е, харчових добавок в цьому відношенні немає.
Хвороби молочної залози
Перенесена інвазивна карцинома молочної залози неспецифічного типу в кілька разів підвищує можливість появи раку в інший залозі. Дольковое освіта in situ (неінвазивна карцинома молочної залози) збільшує ризик до 10 разів.
Гіперплазія, папіломи збільшують можливість хвороби в 2 рази. Якщо ж вогнища гіперплазії мають атипию (неправильно сформувалися клітини), ймовірність пухлини збільшується у 5 разів, насамперед у молодих пацієнток, і в 10 разів при декількох атипових осередках, підтверджених біопсією залози.
Мастопатія, фіброаденома, фіброзно-кістозні зміни і інші доброякісні зміни не збільшують ризик карциноми.
Харчування
Захворюваність карциномою сильно розрізняється в країнах і державах з сильною економікою. Загальна закономірність така, що в бідних країнах люди дотримуються харчування, багатого злаковими культурами, рослинами, з малим рівнем тваринних жирів, калорійності і спиртних напоїв. Це допомагає захиститися від раку багатьох органів: молочних залоз, кишечника, простати (у чоловіків).
Зайва вага
У постменопаузі зростає роль таких факторів ризику, як:
- збільшення ваги на 20 кг у порівнянні з тим, що був в 18 років;
- західний тип харчування (висока калорійність за рахунок жирів і вуглеводів очищених, тобто цукру);
- гіподинамія;
- вживання спиртного.
Фактори зовнішнього середовища
Збільшують ймовірність пухлини грудей:
- активне і пасивне куріння;
- вживання смажених продуктів;
- дія пестицидів, іонізуючої радіації та харчових естрогенів;
- променева терапія з приводу інших пухлин.
Симптоми
Перший ознака карциноми — ущільнення в залозі. Більшість таких ділянок не є злоякісними, однак при їх появі пацієнтка повинна звернутися до лікаря.
Серед ранніх ознак карциноми можна відзначити наступні:
- щільний вузол в залозі;
- обмежена рухливість його в тканини;
- при зрушуванні шкіри виявляється втягнення її над пухлиною;
- безболісність ураження;
- округлі освіти в пахвовій западині.
Медичну консультацію також необхідно отримати при наявності таких симптомів:
- хворобливість в області грудей або під пахвою, не пов’язана з менструальним циклом;
- виразка або сильне почервоніння шкірного покриву, вид «апельсинової корочки»;
- висипання в навколососкової області;
- набряклість або пухлина в одній із пахвових областей;
- почуття потовщення тканин грудей;
- ненормальне виділення з соска, іноді кровянистое;
- порушення форми соскової зони, його втягнення;
- зміна розмірів або форми грудей;
- розшарування, лущення шкірного покриву залози і ареоли.
Діагностика
Карцинома зазвичай розпізнається під час скринінгу або при появі симптомів. Якщо жінка виявила у себе один з перерахованих вище ознак, вона повинна звернутися до лікаря-мамолога або гінеколога. Після необхідного обстеження фахівець вирішить, чи потрібна пацієнтці консультація онколога.
Діагностичні процедури:
Стадія новоутворення визначається в залежності від розміру пухлинного вузла, його інвазивності, ураження лімфатичних вузлів і поширення в інші органи. Стадія описується згідно класифікації TNM, де T – опис освіти, N – залучення лімфатичних вузлів, М – метастази.
Зокрема, при 2 ступеня є пухлини з ураженням аксилярних лімфовузлів. В 3 стадії визначаються великі розміри освіти. В 4 стадії є метастази. В залежності від певної стадії призначається лікування.
Лікування
В лікуванні пацієнтки з карциномою беруть участь багато фахівців. В таку команду входить онколог-хірург, радіотерапевтами, рентгенолог, фахівець з гістологічним дослідженням, пластичний хірург. Нерідко у лікуванні беруть участь психолог, дієтолог, фізіотерапевт.
При виборі найкращого методу лікування враховуються такі фактори:
- тип карциноми;
- стадія пухлини, тобто її поширеність і метастазування;
- чутливість ракових клітин до гормонів;
- вік і стан пацієнтки;
- переваги і побажання пацієнтки.
Лікування карциноми молочної залози включає такі варіанти:
- променеве лікування (радіотерапія);
- хірургічне втручання (операція);
- біологічна терапія (таргетні, лікарські засоби цілеспрямованого дії);
- гормональні засоби;
- хіміотерапія.
Хірургічне лікування
Варіанти операцій:
- лампектомія: витяг пухлини і невеликої ділянки здорової тканини навколо неї; використовується при невеликому розмірі освіти; це органозберігаюча операція;
- мастектомія (видалення грудей; проста форма втручання супроводжується видаленням часток і проток, ділянок жиру, соска і частини шкірного покриву; при розширеній видаляються також частину м’язів і пахвові лімфовузли;
- біопсія вузла – хірургічне видалення одного з лімфатичних вузлів і визначення в ньому ракових клітин; при їх виявленні може виконуватися пахвова лімфодисекція – видалення всіх пахвових лімфовузлів;
- реконструктивна хірургія грудей – ряд операцій, спрямованих на відтворення первісної форми залози, може проводитись одночасно з мастектомії з використанням імплантатів.
Багато онкологи вважають дифузні форми раку (набряково-інфільтративну, панцирну, маститоподобную) неоперабельними. У цьому випадку на перший план виходить радіотерапія.
Променева терапія
Лікарі застосовують дози контрольованої радіації, спрямовані на карциному для руйнування її клітин. Лікування призначається після видалення залози або хіміотерапії для боротьби з рештою навколо злоякісними клітинами. Як правило, радіотерапію проводять через 4 тижні після первинного втручання. Тривалість дії становить кілька хвилин, необхідно до 30 сеансів.
Типи опромінення:
- дія на решту тканину органу після часткового видалення залози;
- дія на грудну стінку після видалення залози;
- збільшені дозування використовуються при великому розмірі органу;
- опромінення лімфовузлів під пахвами.
Несприятливі ефекти радіотерапії включають слабкість, потемніння і подразнення шкіри грудної клітки, лимфедему (лімфатичний застій через пошкодження відповідних судин).
Хіміотерапія
Для знищення злоякісних клітин призначаються цитостатичні препарати. Ад’ювантна хіміотерапія призначається при високому ризику рецидиву пухлини або її поширенні в інших частинах організму.
Якщо пухлина велика, хіміотерапію проводять до операції з метою зменшити розмір вогнища. Це неоад’ювантна хіміотерапія. Це лікування також призначається при метастазах, для зменшення деяких симптомів, а також для припинення вироблення естрогенів.
Хіміотерапія при інвизивній карциномі може викликати нудоту, блювання, відсутність апетиту, слабкість, випадання волосся, збільшення сприйнятливості до інфекцій. У жінок може настати ранній клімакс. Багато з цих ефектів полегшуються ліками.
Гормональна терапія (або блокування вироблення гормонів)
Це лікування допомагає при РЕ і РП-позитивних формах карциноми. Мета лікування – запобігання рецидиву. Терапія призначається після операції, але іноді використовується і до неї для зменшення розміру освіти.
Якщо пацієнтка за станом здоров’я не може перенести операцію, хіміо – або променеву терапію, гормональне лікування може стати єдиним видом допомоги, який вона отримує.
Гормональна терапія не впливає на пухлини, не чутливі до гормонів, тобто не мають РЕ або РП.
Лікування триває до 5 років після операції і може включати:
Біологічна терапія
Таргетна терапія – це новий напрямок в лікуванні з використанням таргетних (цільових) препаратів:
Існують деякі дослідження, що показують, що прийом низьких доз Аспірину може призупинити ріст карциноми. Хоча результати обнадійливі, робота знаходиться на дуже ранній стадії, і ще не доведена ефективність такого лікування у людей.
Профілактика
Способи зниження ризику появи карциноми:
- жінки, які вживають не більше однієї порції спиртного в день або взагалі не п’ють, менше схильні до ризику захворіти;
- фізичні тренування 5 днів на тиждень знижують ймовірність раку, проте якщо все ж зберігається надмірна вага, позитивний ефект навантажень зникає;
- у жінок, що вживають жирну морську рибу не менше рази на тиждень або приймають добавки з вмістом омега-3 жирних кислот, ризик карциноми грудей знижується на 14%;
- деякі гормональні препарати в постменопаузі здатні зменшити вірогідність хвороби; це необхідно обговорити з лікарем;
- нормальна маса тіла – фактор зниження ризику, тому дієта при карциномі молочної залози спрямована на зниження ваги до норми;
- у жінок з високим ризиком, у тому числі підтвердженим генетично, може призначатися профілактичний прийом ліків (зокрема, Тамоксифену) або навіть проводитись видалення грудей;
- грудне вигодовування дитини протягом півроку знижує ризик цього захворювання або віддаляє його розвиток на кілька років.
Досить важливе значення надається щорічного медогляду та проведення профілактичної мамографії у жінок старше 40 років, хоча доцільність цих заходів широко обговорюється в лікарській спільноті.
Якщо у хворої з карциномою виникає вагітність на ранніх строках часто показано переривання. При більш пізньому терміні і життєздатності плода проводять дострокове розродження. Потім лікування пухлини продовжують за звичайним протоколами.
Прогноз
Показники смертності від раку молочної залози постійно знижуються. Це пов’язано з прогресом в ранній діагностиці і вдосконаленням способів лікування. Найбільше зниження смертності реєструється у жінок до 50 років.
Фактори, від яких залежить прогноз хвороби:
- стан пахвових лімфовузлів;
- розмір пухлини;
- проростання в лімфатичні і/або кровоносні судини;
- вік пацієнта;
- гістологічний клас онкопатології;
- підтип (тубулярная, муцинозна або папілярна карцинома);
- відповідь на терапію;
- статус РЕ/РП;
- наявність гена ЕФР 2.
Залученість пахвових лімфовузлів – показник того, що пухлина поширюється на сусідні органи. Якщо вони не уражені, 10-річна виживаність дорівнює 70%. При залученні лімфовузлів частота 5-річного рецидиву виглядає так:
- від 1 до 3 вузлів – 30-40%;
- від 4 до 9 вузлів – 44-70%;
- понад 9 вузлів – 72-82%.
Пухлини, що мають рецептори до естрогенів та/або прогестерону, як правило, розвиваються повільніше і реагують на гормональну терапію. Ці рецептори визначаються за допомогою імуногістохімічного аналізу.
Раніше наявність ЕФР 2 вважалося передвісником більш агресивного перебігу і гіршого прогнозу незалежно від інших факторів. Зараз прогноз поліпшився в зв’язку з використанням цільових препаратів, що діють на ЕФР 2 (Трастузумаб, Пертузумаб, Лапатініб, Трастузумаб-энтансин).
Прогноз в залежності від типу пухлини
У 10-20% жінок з неінвазивної карциномою через 15 років виникає інвазивний рак — неспецифічна карцинома молочної залози.
Інфільтративний протоковой – найчастіший тип пухлини. Він схильний до поширення по лімфатичних судинах. Інфільтративний дольковий рак теж поширюється в лімфовузли, проте у нього є схильність до віддалених метастазам. Тим не менш, його прогноз порівнянний з таким при протоковою карциномі.
Медуллярна (аденогенная) карцинома молочної залози і атиповий медулярний рак часто мають несприятливий прогноз у зв’язку з високим ступенем злоякісності.
Пацієнти з муцинозной і трубчастої карциномою мають хороший прогноз: їх 10-річна виживаність становить 80%. Внаслідок цього хворих з таким типом пухлини лікують з використанням органозберігаючих операцій та опромінення.
Кістозно-папілярний рак росте повільно, з хорошими шансами на одужання. Однак прогноз погіршується при микропапиллярной інвазивної часточкової карциномі, так як вона нерідко метастазує в лімфовузли.
При метапластическом раку трирічна виживаність без рецидиву складає всього 15-60%. Прогноз погіршується при великому розмірі пухлини.
У чоловіків карциному
Захворюваність чоловіків в 100 разів менше, ніж жінок. Пухлина може виникнути на тлі збільшення залоз (гінекомастії), але це не обов’язкова умова. Мікроскопічні характеристики раку такі ж, як у жінок.
Населення мало поінформоване про можливість такого захворювання. Тому чоловіки нерідко звертаються за допомогою вже запущених випадках. З-за цього у половини хворих до моменту розпізнавання пухлини є виразки на шкірі грудей, метастази в лімфовузли та віддалені органи.
Клінічні прояви характеризуються наявністю за соском щільного утворення, яке рано проростає крізь шкірний покрив і покривається виразками. Для лікування застосовують операцію, опромінення, хіміопрепарати.
Більшість карцином у чоловіків мають рецептори до естрогенів та прогестерону, тому протягом 2 років після операції пацієнтам призначають антиэстрогеновые препарати. При прогресуванні хвороби показано видалення яєчок з подальшою терапією кортикостероїдами або іншими гормональними засобами.
loading…