- Основні показання
- Протипоказання
- Різновиди гістеректомії
- Обстеження до операції
- Підготовчий етап
- Як проводять хірургічне втручання?
- Післяопераційний період та відновлення
- Можливі ускладнення
- Наслідки
Гістеректомія – це радикальне оперативне втручання в гінекології, основою якого є видалення всієї матки або тільки її тіла. У деяких випадках операція доповнюється овариэктомией і резекцією частини піхви.
Основні показання
Гістеректомія досить широко застосовується в усьому світі. Вона входить в практику онкогинекологов, акушерів-гінекологів і лікарів відділень септичної гінекології. Ця операція в більшості випадків є ключовим моментом лікування багатьох важких гінекологічних захворювань. У той же час в США і багатьох європейських країнах матку нерідко видаляють в онкопрофілактичних цілях по досягненні жінкою преклимактерического періоду.
Але в РФ гістеректомія використовується переважно як радикальна лікувальна міра. Її проводять, якщо з наявними у жінки патологічними станами не вдається впоратися іншими способами або якщо вони стають жизнеугрожающими.
Основні покази для операції:
- злоякісне ураження тіла матки (рак ендометрію, миосаркомы і інші різновиди ракових пухлин);
- атипова гіперплазія ендометрія;
- рак шийки матки, прорастающий в тіло і параметральну клітковину;
- рак яєчників;
- множинні міоматозні вузли;
- одиночний миоматозный вузол, якщо він має розмір більше 12 тижнів, є причиною повторних маткових кровотеч з розвитком хронічної анемії, має тенденцію до швидкого зростання, некротизується або якщо біопсія виявила в ньому атипові клітини;
- субсерозні вузли з високим ризиком перекрута ніжки;
- аденоміоз та ендометріоз, при малій ефективності консервативної терапії;
- опущення матки 3-4 ступеня;
- поширений поліпоз;
- інтимне прикріплення і прирощення плаценти (що виявляється в ранньому післяпологовому періоді і служить причиною кровотеч), прорив стінки матки при механічному відділенні плаценти руками або кюреткой;
- розрив матки під час вагітності та в родах, якщо кровотеча загрожує життю жінки, а накладаються шви виявляються неспроможними;
- ендометрит при неефективності проведеної терапії і гнійному розплавлюванні стінки матки.
Гістеректомія є також одним з етапів процедури зміни статі.
Протипоказання
Гістеректомія є досить важкою операцією. Адже вона належить до полостным втручань, пов’язана з досить великою крововтратою і значною тривалості і глибині загальною анестезією. Крім того, ускладнення основного захворювання нерідко погіршують стан пацієнтки ще до проведення хірургічного лікування. Тому при прийнятті рішення про необхідність гістеректомії враховують не тільки свідчення, але і наявність протипоказань – відносних і абсолютних.
Планове втручання не проводять при клінічно значущих порушеннях згортання крові, гострих інфекціях, декомпенсованих соматичних захворюваннях (гіпертонії, нестабільної стенокардії, важко протікає цукровому діабеті, вираженої анемії). Операція протипоказана при 4 стадії раку матки і яєчників з проростанням пухлини в сусідні органи і кістки тазу, наявністю множинних віддалених метастазів.
У той же час при наявності показань до екстреної операції пацієнтка за рішенням лікарської комісії береться на операційний стіл і при наявності певних протипоказань. Так поступають при загрозливому життя профузному матковій кровотечі (в тому числі внаслідок розриву або прориву матки) і гнійному ендометриті, осложнившимся сепсисом. При цьому оцінку і корекцію ключових життєвих показників проводять в екстреному порядку і інтраопераційно.
Різновиди гістеректомії
В даний час використовується кілька варіантів цього оперативного втручання, при виборі яких лікар орієнтується на первинне захворювання і стан жінки. У деяких випадках враховують і вік пацієнтки.
Обсяг виробленого втручання може бути різним. У відповідності з цим виділяють кілька варіантів операції:
Передбачуваний обсяг операції визначається ще на етапі обстеження жінки. Він визначається насамперед основним діагнозом і потенційним прогнозом захворювання. Але в деяких випадках вже інтраопераційно лікарі приймають рішення про розширення обсягу втручання і видалення суміжних органів.
Підставою для такого ускладнення хірургічного втручання може бути несприятливий результат проведеного термінового гістологічного дослідження тканин матки або виявлені ознаки ураження параметральных лімфатичних вузлів. Іноді причиною стають тяжкі та загрозливі для життя жінки інтраопераційні ускладнення, впоратися з якими іншим способом не вдається.
Обстеження до операції
При планової гістеректомії пацієнтка проходить попереднє комплексне обстеження. Це дозволяє максимально точно діагностувати наявну у неї основну патологію і загальний стан здоров’я, оцінити прогноз і скласти попередній план операції.
Обов’язково проводиться УЗД органів малого тазу та заочеревинного простору, доповнюється при необхідності КТ або МРТ. Всім жінкам призначаються мазки для визначення мікрофлори піхви і виявлення кольпіту. Проводиться також гістероскопія з біопсією ендометрія. При виявленні інфекційно-запальних гінекологічних захворювань проводиться відповідне лікування з контролем його результату.
У план обстеження входять загальноклінічні дослідження (загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, ЕКГ), оцінка повноцінності роботи системи згортання крові. Це необхідно для виявлення супутньої патології, здатної вплинути на хід операції або ускладнити перебіг післяопераційного періоду. Найбільш клінічно значущими є порушення згортання крові, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання. При необхідності призначається відповідне лікування для досягнення компенсації наявних порушень.
Після цього терапевт (лікар загальної практики) виносить висновок про можливість проведення операції і при необхідності дає рекомендації. Вони можуть включати застосування певних препаратів для стабілізації артеріального тиску, рівня глюкози в крові, нормалізації показників згортання крові.
Підготовчий етап
У більшості випадків гістеректомія проводиться в плановому порядку, причому підготовка до операції іноді починається за кілька місяців до передбачуваної госпіталізації. Наприклад, значне збільшення матки, великий розмір міоматозних вузлів є показанням для проведення попередньої терапії з використанням аналогів гонадоторпин-рилізинг гормонів (наприклад, Бусерелін депо).
Таке лікування триває протягом 3-6 місяців. В більшості випадків воно дозволяє стримати зростання міоматозних вузлів і навіть сприяє їх зменшенню. Потрібно колоти Бусерелін депо перед гистерэктомией, вирішує лікар.
Протягом 10 днів до запланованого хірургічного втручання проводять санацію піхви, навіть якщо попереднє обстеження не виявило ознак кольпіту. За кілька днів до операції з меню виключають газоутворюючою і підсилюють перистальтику кишечника продукти. Раціон повинен складатися з легкозасвоюваних страв з достатньою калорійністю.
Жінка зазвичай госпіталізують в стаціонар за 2-3 дні до операції, з готовим комплектом попередніх аналізів та укладенням терапевта. При необхідності їй повторно проводять УЗД і оцінюють згортальну систему крові. Багато лікарів вважають за краще в цей період починати профілактичну системну антибіотикотерапію, особливо якщо планується тотальна гістеректомія. Але нерідко антибіотики вводять одночасно з препаратами для загальної анестезії вже на операційному столі.
Важливо розуміти, що гістеректомія під час місячних не проводиться. Операцію планують таким чином, щоб вона припадала на середину циклу. Але наявність маткової кровотечі не є протипоказанням. Навпаки, профузна менорагія може стати причиною для призначення екстреної гістеректомії.
За 8-10 годин до операції забороняється прийом будь-якої їжі, бажано обмежувати споживання рідини. Це необхідно для зниження ризику закидання і подальшої аспірації вмісту шлунка під час проведення загальної анестезії. Увечері перед операцією проводиться очищення кишечника. Волосся з зовнішніх статевих органів і з передньої черевної стінки бажано видалити.
Напередодні з пацієнткою обов’язково розмовляє анестезіолог, що дозволяє підібрати оптимальний вид знеболювання і оцінити ризик непереносимості використовуваних препаратів. Перед відходом до сну пацієнтці пропонується прийом препарату з седативною дією.
Безпосередньо перед початком операції катетеризуется і випорожнюється сечовий міхур, встановлюється периферичний венозний катетер для забезпечення постійного доступу до крові руслу пацієнтки. Якщо у пацієнтки є схильність до тромбозів, варикозна хвороба нижніх кінцівок і тромбофлебіт в анамнезі, їй необхідно надіти спеціальну компресійну білизну (панчохи) або провести бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами.
Як проводять операцію? Методи гістеректомії
Матка відноситься до внутрішніх статевих органів. Вона розташовується в порожнині малого тазу і сполучається з навколишнім середовищем тільки за допомогою піхви, куди відкривається її шийка. Тому видалення цього органу пов’язане з певними технічними труднощами, необхідністю «відкриття» черевної порожнини і використання загальної анестезії (наркозу).
Пацієнтка зазвичай госпіталізується в онкогинекологическое або гінекологічне відділення. Але іноді операція проводиться в умовах відділення загальної або гнійної хірургії.
У більшості випадків гістеректомія є запланованим етапом хірургічного лікування. Жінка проходить попереднє обстеження в амбулаторних чи стаціонарних умовах. Але при наявності екстрених показань її беруть на операційний стіл як можна швидше. В даний час для радикальних втручань на матці використовують кілька типів оперативних доступів.
У відповідності з цим виділяють наступні методи:
Нерідко використовують комбінацію методик – наприклад, лапароскопічно ассистированную вагінальну гістеректомію. Це дозволяє лікарю з мінімальною травматичністю для пацієнтки здійснювати необхідні порожнинні маніпуляції (ізсікати спайки і ендометріоїдні позаматкові вогнища, видаляти придатки).
Після завершення операції пацієнтка зазвичай переводиться у відділення інтенсивної терапії і лише при стабілізації стану – у загальну палату. Тривалість і характер перебігу післяопераційного і відновлювального періодів залежать багато в чому від типу проведеної гістеректомії, крововтрати, наявності інфекційних ускладнень і супутніх захворювань.
Техніка і хід абдомінальної гістеректомії
Операція може проводитися у плановому порядку або за екстреними показаннями. Для доступу до матки і суміжних органів проводиться розсічення скальпелем всіх шарів передньої черевної стінки.
Це може бути серединне чревосеченіе (по білій лінії живота від лобка до епігастральній області) або поперечний надлобковий розріз за Пфанненштилем. Вибір доступу залежить від терміновості операції і передбачуваного обсягу втручання, що визначається основним діагнозом.
Вертикальний розріз (ліворуч) і надлобковій розріз за Пфанненштилем (праворуч) при абдомінальної гістеректомії
Після розтину очеревини хірург проводить огляд черевної порожнини. Петлі кишечника відсуваються і щадяще фіксуються розширювачами і серветками, щоб уникнути їх випадкового травмування під час операції. Вже на цьому етапі нерідко визначається обсяг операції. При цьому лікар орієнтується на стан яєчників і параметральной клітковини.
Наявність проростає і розпадається пухлини, інфільтрація пакетів лімфатичних вузлів, деформація, збільшення і нерухомість придатків є ознаками поширеною злоякісної пухлини. Для підтвердження припущень про раковому ураженні придатків береться біопсія з декількох ділянок. Зразки тканин відправляються на термінове гістологічне дослідження.
Найважливішим завданням хірурга при видаленні будь-якого органу є мінімізація крововтрати. Тому ектомія матки починається з обережного накладання затискачів Кохера. Першу пару розташовують на ребрах матки, перетискаючи одночасно основні великі артерії, круглу зв’язку матки, власну зв’язку яєчника і маткові труби. Після цього фіксують затискачами окремо зв’язки і труби, розкривають покривають їх листки очеревини і перетинають кожне анатомічне утворення. Виділяють, перетинають і лигируют кожен великий посудину, перевіряють цілісність сечоводів.
Подальші маніпуляції залежать від обсягу операції. При субтотальної гістеректомії тіло матки відсікають від шийки на рівні внутрішнього маткового зіва. Залишилася кукса ушивається наглухо, поверх неї накладаються шви на очеревину. При тотальному варіанті розкривають піхву по передній стінці, відсікають шийку матки, склепіння піхви ушивають наглухо. При пангистерэктомии всі ці маніпуляції доповнюють видаленням яєчників і маткових труб (сальпингоофорэктомией). А радикальний варіант передбачає видалення і верхньої частини піхви.
Після завершення основних етапів проводять огляд та осушення черевної порожнини, при необхідності здійснюють додатковий гемостаз. Якщо є підозра на можливу неспроможність швів, при наявності ознак септичних ускладнень і перитоніту встановлюють дренажні трубки. Первинний розріз черевної стінки ушивають пошарово наглухо.
Чрезвлагалищный варіант операції – ключові моменти
Всі маніпуляції провадяться через циркулярний розріз у зводі піхви. В даний час практикується кілька модифікацій цієї операції, що відрізняються один від одного особливостями препаровки тканин.
Після накладення чрезвлагалищного розрізу виробляють акуратне тупе відшарування сечового міхура і розтин листків очеревини. Виділяють, лигируют і перетинають крестцовоматочные і кардинальні зв’язки, маткові судини, труби. Мобилизованную матку зводять або піднімають вгору, відсікають від шийки або від склепінь піхви. Кукси маткових труб зшиваються один з одним, розташовуючи екстраперітонеально.
Із залишків зв’язок формують ложі для сечового міхура. Піхва зшивають, вкриваючи листами очеревини. Якщо у пацієнтки було опущення статевих органів, проводять гістеректомію з сіткою. Це необхідно для зміцнення склепіння піхви. Сітка виготовлена з гіпоалергенних матеріалів, з плином часу вона проростає тканинами, що посилює її підтримуючий ефект.
Гистерэктопия лапароскопічним методом
Використання лапароскопічного методу дозволяє суттєво знизити травматизм операції і скоротити тривалість відновного періоду. Такий спосіб видалення органів набагато рідше призводить до спайкової хвороби, має менший ризик септичних ускладнень і не залишає після себе великих зовнішніх рубців.
Крім того, грамотно проведена лапароскопічна операція не супроводжується значною крововтратою навіть при наявності варикозного розширення вен малого тазу та параметрію.
Але лапароскопічна гістеректомія може проводитися не всім пацієнткам. Вона протипоказана при великих розмірах матки, важкому пролапсі статевих органів, великих кістозних новоутвореннях яєчників.
Проведення лапароскопічного методу гістеректомії
При лапароскопическом видаленні внутрішніх статевих органів використовують 4 троакара і внутрішньоматкову канюлю. Тому для доступу здійснюють 4 проколи: один через пупок для оптичної системи і введення газу, над лобком і в обох клубових областях для робочих маніпуляторів. А через цервікальний канал вводять додатково внутрішньоматковий маніпулятор. Він необхідний для фіксації і ротації матки. А додаткові насадки на ньому допомагають герметизувати черевну порожнину після розтину піхви, запобігаючи вихід газу.
Лапароскопічна гістеректомія проходить поетапно. Виділяють і перетинають всі зв’язки і обидві маткові труби, акуратно мобілізують сечовий міхур. Потім ретельно коагулюють і прошивають ключові судинні пучки, всі висхідні гілки маткової артерії. Лише після цього приступають до відсікання тіла матки від шийки або до відсікання її від стінок піхви. Це залежить від виду здійснюваної операції.
Відокремлену матку при надпіхвова ампутації видаляють з черевної порожнини через наявні отвори, а при тотальної гістеректомії – через піхву. Цей етап вимагає від хірурга максимальної обережності, щоб уникнути пошкодження сусідніх органів (особливо сечоводів) і обсіменіння очеревини (при ракової пухлини). Гитерэктомия з міомою матки та видалення значно збільшеного органу вимагають додаткового розтину тканин. При цьому хірург може скористатися різними методиками.
Після відділення матки коагулюють і вшивають стінки піхви чи шийки. При субтотальної гістеректомії багато хірурги додатково коагулюють слизову оболонку цервікального каналу або проводять циркулярну резекцію ендоцервіксу. Такі заходи допомагають істотно знизити ризик подальшого розвитку карциноми решти культі шийки матки.
Лапароскопічна операція завершується контрольною ревізією черевної порожнини, видаленням інструментів і накладенням зовнішніх швів на проколи передньої черевної стінки.
Післяопераційний період та відновлення
Після завершення операції жінка знаходиться під спостереженням лікарів, при необхідності її поміщають в палату інтенсивної терапії. Протягом перших діб призначаються наркотичні анальгетики, у подальшому їх замінюють на інші знеболюючі засоби. Особлива увага приділяється контролю роботи кишечника для своєчасного виявлення післяопераційної паралітичної непрохідності.
Навіть при лапаротомической гістеректомії до кінця першої доби рекомендується розширення рухового режиму: активні перевертання і присаживания в ліжку. Раннє вставання є профілактикою спайкової хвороби, сприяє швидкій нормалізації роботи кишечника і скорочує тривалість відновного періоду. При лапароскопії жінка вже через кілька годин здатна самостійно сходити в туалет.
Дієта після гістеректомії не має яких-небудь особливостей. Меню складається відповідно з принципами ведення пацієнтів після порожнинних операцій. Раціон досить швидко розширюється – від рідкої і напіврідкої їжі в перші добу до загального столу до моменту виписки жінки з стаціонару.
Протягом перших 2-3 днів після гістеректомії допустимі сукровичні або необільние кров’яні виділення з піхви.
Відновне лікування після тотальної гістеректомії включає пом’якшення посткастрационного синдрому, якщо жінка до операції ще не вступила в клімактеричний період. На цьому етапі може знадобитися і допомога психолога. Для попередження опущення стінок піхви і тазового дна, профілактики спайкової хвороби рекомендується спеціальна гімнастика після завершення раннього післяопераційного періоду.
Терміни відновлення працездатності залежать від виду і об’єму проведеного хірургічного втручання. При відсутності ускладнень пацієнтки виписуються із стаціонару на 3-4 день після лапароскопічної гістеректомії, а при лапаротомії – приблизно через 2 тижні.
Можливі ускладнення після гістеректомії
До можливих ускладнень відносять:
- Поранення сечоводів, сечового міхура, стінок кишечника під час операції.
- Інфікування зовнішніх і піхвових післяопераційних швів. При цьому з’являються неприємно пахнуть виділення після гістеректомії на пов’язці або з статевих шляхів, краї рани запалюються. Можливо розплавлення тканин і неспроможність швів. Таке ускладнення вимагає проведення системної антибактеріальної терапії, санації рани і перев’язок у відповідності з принципами лікування гнійних ран.
- Перитоніт. Дуже грізне ускладнення, потребує не тільки застосування антибіотиків, але і повторних оперативних втручань для санації черевної порожнини. Перитоніт відносять до загрожувати життю станів.
- Сепсис. Теж становить небезпеку для життя пацієнтки, є наслідком поширення інфекції із інфікованих післяопераційних ран.
- ДВЗ-синдром, тромбоемболія легеневої артерії та інші стани, пов’язані з порушенням згортальної системи крові.
- Зовнішні і внутрішні кровотечі. Можуть бути наслідком похибок при операції або виникають із-за неспроможності швів при розвитку запалення. Таке також можливо, якщо була проведена гістеректомія при тромбоцитопенії. Найбільш небезпечні внутрішні кровотечі, загрозливі значною і не своєчасно діагностованою крововтратою.
- Гостра затримка сечі та інші порушення сечовипускання. Зустрічаються досить часто, вимагають контролю над обсягом виділеної сечі і виключення інфекції сечових шляхів. Нерідко проводиться повторна тимчасова катетеризація сечового міхура.
- Кишкова непрохідність. В ранньому післяопераційному періоді вона зазвичай носить паралітичний характер, а на більш пізніх етапах її причиною можуть стати здавлюють кишечник спайки.
- Свербіж зовнішніх статевих органів після операції. Може бути обумовлений активацією умовно-патогенної флори на фоні антибіотикотерапії або змінами слизової оболонки на фоні гострої эстрогеновой недостатності.
- Неспроможність швів, тривале загоєння ран. Найчастіше такі ускладнення зустрічаються при цукровому діабеті, навіть якщо він має латентний перебіг. Жінка може відзначати всередині під швом після операції щільне утворення, болюча на дотик. Формується згодом рубець зазвичай грубий, нерівномірний.
Будь-які ускладнення подовжують термін непрацездатності та відсувають термін виписки пацієнтки із стаціонару.
Наслідки
Основні наслідки гістеректомії пов’язані з репродуктивною функцією жінки. Після операції у неї повністю припиняються менструації. Крім того, відзначається ранній початок клімаксу з характерними соматовегетативными розладами.
Неможливість настання вагітності – ще одне ключове наслідок операції. Але якщо у жінки залишені функціонують яєчники, вона все ж може стати біологічною матір’ю за допомогою сурогатного материнства. А ось самостійно виносити дитину пацієнтка після гістеректомії не здатна навіть з допомогою допоміжних репродуктивних технологій. Плодному яйцю просто нікуди імплантуватися.
Ряд пацієнток відзначає погіршення якості статевого життя після гістеректомії. Це може бути пов’язано зі зміною гормонального фону з-за видалення яєчників, відсутністю шийки матки та порушеннями іннервації стінок піхви. Крім того, значна частина жінок відчуває психологічний дискомфорт і почуття власної неповноцінності, що теж негативно позначається на їх статевому потязі. Але багато пацієнтки стають більш розкутими, що пояснюється звільненням від ризику завагітніти і загальним поліпшенням їх стану.
Іноді після гістеректомії діагностується тривалий і стійкий больовий синдром, який зберігається і після завершення основного відновного періоду. При цьому тазовий біль може бути пов’язана з сечовипусканням і дефекацією, нерідко вона носить болісний постійний багатомісячний характер. Це пояснюється не лише можливістю утворення спайок, але і травмою нервових закінчень і стовбурів.
Такий стан вимагає ретельного підбору лікування. Адже багато терапевтичні методики протипоказані пацієнтам, які мали в анамнезі доброякісні та злоякісні пухлини. На щастя, хронічний тазовий біль зустрічається у невеликої кількості прооперованих жінок.
Гістеректомія – зовсім не проста операція. Рішення про таке втручання зазвичай приймається комісійно за наявності чітких показань або розвитку загрозливих для життя станів. При цьому потенційна користь від такого радикального хірургічного лікування істотно вище, ніж ризик розвитку ускладнень і наявні незворотні наслідки. Гістеректомія покращує прогноз основного захворювання, у багатьох випадках сприяючи продовженню терміну життя пацієнтки і навіть іноді покращуючи її якість.
loading…