- Що таке міома?
- Коли необхідна операція?
- Способи видалення міоми матки
- Лапаротомія
- Лапароскопія
- Гістероскопія
- Післяопераційний період
- Альтернативні способи
Міома матки – найбільш поширене гінекологічне захворювання. За даними медичної статистики, вона діагностується не менш ніж у 25-30% жінок у віці 35-50 років.
Причому в останнє десятиліття у всьому світі відзначається тенденція до «омолодження» цього захворювання. Все частіше міома виявляється у 25-30летних пацієнток, що негативно позначається на їхньому репродуктивному здоров’ї і здатності до дітородіння. А нерідко зустрічається нехтування регулярними гінекологічними оглядами призводить до досить пізньої діагностики миоматоза, вже на етапі розвитку ускладнень.
Лікування може бути консервативним і хірургічним. При цьому операція з видалення міоми матки проводиться лише при наявності певних показань. Вибір оперативної методики та визначення обсягу втручання залежать від багатьох факторів.
Що таке міома і якою вона буває?
Міомою називають доброякісне гормонозависимое вузлувате новоутворення, що відбувається з міометрія – м’язового шару матки. При цьому серозна оболонка органу (очеревина) і внутрішня слизова оболонка (ендометрій) не втягуються в патологічний процес, а покривають поверхню пухлини.
Таке новоутворення не проростає, а розсовує навколишні здорові тканини. Ця особливість робить технічно можливим вилущування відносно невеликих міоматозних вузлів із збереженням цілісності і функціональної повноцінності стінки матки.
Пухлинна тканина може складатися тільки з гіпертрофованих м’язових волокон або включати додаткові прошарки сполучної тканини. В останньому випадку правомірним є термін «фіброміома». М’які досить однорідні мышечнотканные освіти називають лейомиомами.
Зростання такої пухлини матки може відбуватися в кількох напрямках:
- з пролабіюванням в просвіт органа, міому при цьому називають підслизової або субмукозной;
- з розшаруванням м’язового шару, потовщенням і деформацією стінки матки (інтерстиціальний варіант);
- з випинанням вузла в черевну порожнину (субсерозних розташування);
- з розшаруванням листків широкої зв’язки матки (интралигаментарный миоматозный вузол).
Виступають за контури органу вузли можуть мати ніжку різного діаметра або «сидіти» на широкій основі, іноді зануреному в середній м’язовий шар.
Міома нечасто піддається озлокачествлению, малігнізація діагностується менш ніж у 1% пацієнток. Але у багатьох випадках така пухлина матки супроводжується різноманітними ускладненнями. Саме вони зазвичай і є підставою для прийняття рішення про хірургічне лікування.
Коли потрібне видалення міоми матки?
Видалення міоми матки (міомектомія) відноситься до органозберігаючим операціям. Тому у жінок репродуктивного віку з нереалізованою дітородної функцією перевагу по можливості віддають саме такого варіанта хірургічного лікування.
У деяких випадках операція навіть стає ключовим етапом лікування безпліддя. Таке можливо, якщо труднощі із зачаттям або пролонгацією настала вагітності обумовлені деформацією порожнини матки субмукозными або великими інтерстиціальними вузлами.
Свідчення
Видалення міоми необхідно, коли консервативна терапія не призводить до зменшення розміру пухлини і не дозволяє стримати її зростання. Також показаннями для хірургічного втручання є:
- рецидивуючі маткові кровотечі;
- стійкий больовий синдром;
- ознаки зсуву і порушення функціонування суміжних органів;
- при субмукозних і субсерозных вузлах, особливо схильних до ішемічного некрозу і мають ризик перекрута ніжки.
Протипоказання
Миомэктомию не проводять при наступних станах:
- при наявності великих або множинних міоматозних вузлів;
- при шийковому розташуванні пухлини;
- профузна і не піддається корекції маткова кровотеча (менометрорагія), що призводить до вираженої анемізації пацієнтки і навіть загрожує її життю;
- при масивному некрозу пухлини, особливо якщо він супроводжується приєднанням вторинної бактеріальної інфекції, септичним ендометритом, тромбозом або загрожує розвитком перитоніту;
- активний ріст міоми у пацієнтки, яка знаходиться у менопаузі;
- виражене порушення функціонування сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів, кишечника), обумовлене їх зміщенням і компресією великим миоматозным вузлом або збільшеною маткою.
Всі ці стани є показаннями для радикального хірургічного лікування міоми. При цьому проводиться гістеректомія.
Обмеженнями для міомектомії є важкий соматичний стан пацієнтки, наявність у неї поточних інфекційних та септичних захворювань, виявлення протипоказань для проведення загальної анестезії. У таких випадках операція може бути тимчасово відкладена або замінена на альтернативні методи лікування в поєднанні з активною консервативною терапією.
Способи видалення міоми матки
Видалення міоми хірургічним шляхом може проводитися декількома способами. Їх принциповою відмінністю є вид оперативного доступу. У відповідності з цим виділяють лапаротомическую, лапароскопічну і гистероскопическую миомэктомию.
- Лапаротомія
Це класична порожнинна операція з видалення міоми матки. Вона супроводжується накладенням розрізів на передню черевну стінку пацієнтки з допомогою скальпеля або сучасних інструментів – наприклад, електроножа. Такий доступ дає оперує лікаря можливість досить широкого прямого огляду черевної порожнини, але є найбільш травматичним для пацієнтки.
- Лапароскопія
Набагато більш щадний метод, для проведення якого потрібен ендоскопічне обладнання. Маніпуляції проводяться через проколи, що накладаються в певних місцях передньої черевної стінки. Відновлення після такої операції відбувається набагато швидше, ніж при використанні класичної лапаротомії.
Статті по темі: Лапароскопія в гінекології
- Гістероскопія
Малоінвазивна методика, теж вимагає особливого ендоскопічного обладнання. Лікарю при цьому немає необхідності накладати розрізи і проколи, для доступу до порожнини матки він використовує цервікальний канал.
Вибір методу операції залежить від конкретної клінічної ситуації. При цьому враховують розмір, кількість і локалізацію міоматозних вузлів, наявність і вираженість ускладнень, вік пацієнтки і ризик малігнізації пухлини. Велике значення має також кваліфікація та досвід оперує лікаря, оснащеність медустанови ендоскопічним обладнанням.
Скільки триває операція з видалення міоми матки, залежить від обраної методики, обсягу втручання і наявності интраоперацинных труднощів і ускладнень.
Як проходить операція лапаратомным методом
Операція з використанням лапаротомического доступу показана при інтерстиціальних і глибоко занурених субсерозных вузлах. Її використовують при множині миоматозе, ускладненому перебігу захворювання, спайкової хвороби, при наявності грубих або недостатньо заможних рубців тіла матки. Видалення міоми матки великих розмірів і пухлин шийки теж зазвичай виробляють лапаротомически.
Розрізи при лапаротомическом методі операції з видалення матки
Для доступу до миоматозным вузлів на передній черевній стінці накладають вертикальний або горизонтальний розріз з подальшим пошаровим розтином і раздвиганием тканин. Уражений орган виводять за межі черевної порожнини. Лише при наявності добре які візуалізуються вузлів на передній стінці лікар може прийняти рішення про проведення маніпуляцій на зануреної матці.
Розсікають і тупо відшаровують серозну оболонку (вісцеральний листок очеревини), виділяють миоматозный вузол з мінімально можливою травматизацією навколишнього здорового міометрія. Пухлина вылущивается і видаляється. На її ложе накладаються шви, при цьому окремо ушивається сероза. Кровоточиві судини ретельно лигируются, можливо також використання електрокоагулятора. Черевна порожнина осушується, проводиться контроль якості гемостазу. Після цього пошарово ушивають всі шари черевної стінки.
Ймовірні ускладнення при лапаротомическом видалення міоми пов’язані з технічними складнощами або похибками під час операції. Можливо масивне інтраопераційне кровотеча, випадкове пошкодження сусідніх органів.
Видалення міоми матки лапароскопічним методом
Лапароскопічна операція є щадним і одночасно високоефективним способом видалення субсерозных міом на ніжці або на широкій основі. Вона проводиться під загальною анестезією в спеціально обладнаній операційній.
Доступ до матки при лапароскопії здійснюється через невеликі проколи передньої черевної стінки в обох клубових областях. Камера вводиться через пупкове кільце. Цей же прокол використовується для нагнітання вуглекислого газу в черевну порожнину, що необхідно для розширення просторів між стінками внутрішніх органів, отримання достатнього огляду і місця для безпечного введення маніпуляторів та інструментів.
Лапароскопічна операція — більш щадний спосіб видалення міоми
Тонка ніжка субсерозной міоми коагулюються і відсікається впритул до стінки матки. При цьому зазвичай не вимагається накладення швів на серозну оболонку, достатньо використання електрокоагулятора.
Якщо видаляється вузол на інтерстиціальному підставі, лікар виробляє його декапсуляцию і энуклеацию. Такі маніпуляції обов’язково доповнюються поетапним ретельним гемостазом шляхом електрокоагуляції всіх пересеченных судин, незалежно від їх діаметра.
Процес видалення вузла на підставі завершується накладенням двурядных ендоскопічних швів на його ложі. Це не тільки є додатковим способом гемостазу, але і сприяє формуванню в подальшому повноцінного рубця, який збереже свою цілісність і в процесі збільшення вагітної матки. Ушивання дефекту серозної оболонки також допомагає знизити ризик післяопераційної спайкової хвороби.
Відсічений миоматозный вузол витягується за допомогою морцелляторов через наявні проколи. Іноді вимагається накладення додаткового кольпотомного отвори.
Після контрольної ревізії області операції і всієї черевної порожнини лікар отримує інструменти і камеру, при необхідності евакуює надлишок вуглекислого газу. Операція завершується накладенням швів на лапаратомные отвори. Пацієнтка зазвичай не потребує перебування в палаті інтенсивної терапії і після виходу з наркозу може бути переведена в післяопераційну палату під спостереження лікаря і медперсоналу.
В даний час лапароскопічно видаляють тільки субсерозні вузли. Але якщо широке підстава міоми (її інтерстиціальний компонент) становить більш 50% від всього об’єму пухлини, таку операцію не проводять. В цьому випадку потрібно лапаротомія.
Гістероскопічна міомектомія
Видалення міоми матки гістероскопією – сучасний малоивазивный метод хірургічного лікування субмукозних вузлів. Таке втручання не порушує цілісності стінки матки і навколишніх тканин і не провокує процес рубцювання.
У більшості випадків гістероскопічна міомектомія не супроводжується клінічно значущої крововтратою з розвитком післяопераційної анемії. Жінка, яка перенесла таку операцію, не втрачає здатності до розродження природним шляхом. Її також зазвичай не відносять до групи ризику з невиношування вагітності.
Гистероскопический варіант видалення міоми матки
Всі маніпуляції при гистероскопическом варіанті операції виробляються трансцервикально за допомогою гістероскопа. Це спеціальний прилад з камерою, джерелом локального освітлення та інструментами, який вводиться в порожнину матки через штучно розширений цервікальний канал. При цьому лікар має можливість точно контролювати вироблені їм маніпуляцій на моніторі, прицільно оглядати підозрілі ділянки слизової оболонки і при необхідності брати біопсію, швидко зупиняти починається кровотеча.
Гістероскопія проводиться під загальною анестезією, хоча не виключена можливість використання спінальної анестезії. Для відсікання миоматозного вузла можуть використовуватися інструменти для механічного перетину тканин (аналог скальпеля), електрокоагулятор або медичний лазер. Це залежить від технічного оснащення операційної, навичок і переваг оперує лікаря.
Лазерне видалення міоми матки – найбільш сучасний і щадний варіант гістероскопічної міомектомії. Адже при цьому не відбувається здавлювання, перекручування і глибокого омертвіння оточуючих тканин, не потрібно спеціальних заходів для зупинки кровотечі. Загоєння проходить швидко і без формування грубих рубців.
Трансцервикальная гістероскопічна міомектомія не застосовується при вузлах більше 5 см в діаметрі, які важко евакуювати через цервікальний канал. Щільні післяопераційні рубці на стінці матки, внутрішні спайки (синехії) й ендометріоз теж суттєво обмежують використання цього методу.
Допоміжні операційні технології
Для підвищення результативності хірургічного втручання та зменшення ризику інтраопераційних ускладнень лікар може використовувати деякі додаткові методики. Наприклад, лапароскопічне та лапаротомическое видалення міоми іноді поєднується із попередньою перев’язкою, клеммированием або эмболизацией маткових артерій. Така підготовка до операції проводиться за кілька тижнів до основного хірургічного лікування.
Примусове обмеження кровопостачання міоматозних вузлів спрямоване не тільки на зменшення їх розмірів. Умови штучно створеної ішемії призводять до скорочення здорового міометрія, що супроводжується контурированием пухлин та їх частковим виділенням з товщі стінки матки. Крім того, хірургічні маніпуляції в збідненій кров’ю зоні істотно знижують об’єм інтраопераційної крововтрати.
Попереднє тимчасове клеммирование і перев’язка (лігування) маткових артерій виробляються з трансвагінального доступу. Після завершення основної операції накладені клеми і лігатури зазвичай видаляються, хоча іноді при множинних міомах приймається рішення про постійну перев’язці живлячих судин.
Післяопераційний і відновний період
Післяопераційний період зазвичай протікає з больовим синдромом різної інтенсивності, що може вимагати застосування анальгетиків ненаркотического і навіть наркотичного ряду. Вираженість болю залежить від виду проведеної операції, обсягу втручання та індивідуальних особливостей пацієнтки.
При значній інтраопераційної крововтрати в перші години після переведення жінки в палату інтенсивної крововтрати може знадобитися переливання крові і кровозамінників, введення колоїдних і кристалоїдних розчинів, застосування засобів для підтримання адекватного рівня артеріального тиску. Але необхідність у таких заходах виникає рідко, зазвичай міомектомія проходить без клінічно значущих гострих крововтрат.
У перші 2 доби лікар обов’язково контролює функціонування кишечника, адже будь-яка операція на органах черевної порожнини може ускладнитися паралітичною кишковою непрохідністю. Важливо також не допустити розвиток запорів, так як надмірне напруження під час дефекації загрожує неспроможністю швів. Саме тому велика увага приділяється харчуванню пацієнтки раннього вставанням і швидкого розширення рухової активності.
Що можна їсти після операції?
Це залежить від виду хірургічного лікування, наявності анемії та супутніх захворювань травного тракту.
Дієта після видалення міоми лапаротомическим способом не відрізняється від раціону осіб, які перенесли інші порожнинні операції. У перші добу пацієнтці пропонують рідку і напіврідку легкозасвоювану їжу, в подальшому меню швидко розширюють. І до 5-7 діб жінка зазвичай вже знаходиться на загальному столі, якщо їй не потрібно дотримання так званої «шлункової» дієти.
А ось лапароскопічна і гістероскопічна міомектомія не накладають настільки суворих обмежень навіть в ранній післяопераційний період. При хорошому стані пацієнтка вже до вечора першого дня може харчуватися з загального столу.
Якщо міома стала причиною розвитку хронічної залізодефіцитної анемії або якщо операція супроводжувалася великою крововтратою, у раціон жінки обов’язково вводять багаті залізом продукти. Додатково можуть бути призначені протианемічний залізовмісні препарати.
Рекомендації після виписки із стаціонару
Міомектомія дозволяє видалити вже існуючі вузли, але не є профілактикою появи нових пухлин матки. Справа в тому, що міома має гормональнозависимый механізм розвитку, а операція не впливає на ендокринний профіль пацієнтки. Тому при відсутності належної профілактичної терапії можливий рецидив захворювання. Так яке лікування призначають після видалення міоми матки? Терапевтична схема підбирається індивідуально, вона нерідко включає прийом гормональних препаратів.
Видалення міоми накладає деякі обмеження. Жінці протягом перших кількох місяців бажано не відвідувати лазні, сауни, солярії, уникати підвищених фізичних навантажень.
В цілому реабілітація після видалення міоми матки займає близько 6 місяців, в подальшому жінка повертається до звичного способу життя. Але при цьому їй необхідно також кожні півроку проходити гінекологічний огляд, за призначенням лікаря проводити УЗД органів малого тазу.
Наслідки операції
Чи можна завагітніти після видалення міоми матки – це основне питання, що турбує пацієнток репродуктивного віку. Міомектомія не тягне за собою зникнення менструацій і передчасного настання клімаксу.
У перші кілька діб можливі кров’янисті виділення, що не можна вважати місячними. При визначенні тривалості циклу необхідно враховувати лише дату початку попередньої менструації. Місячні після цієї операції зазвичай відновлюються протягом 35-40 днів. При цьому припустимо подовження або вкорочення 1-2 наступних циклів.
Збереження у пацієнтки яєчників і матки дозволяють підтримувати її репродуктивну функцію. Тому вагітність після видалення міоми матки можлива незабаром після відновлення функціональної повноцінності ендометрію.
Але яка перенесла таку операцію жінці бажано думати про зачаття не раніше ніж через 3 місяці після хірургічного лікування. А статеві контакти допускаються лише через 4-6 тижнів. Дотримання цих строків особливо важливо, якщо була проведена лапаротомічна міомектомія з накладенням швів на стінку матки.
До можливих наслідків операції відносять ризик передчасного переривання вагітності в майбутньому, патологічний перебіг пологів, розвиток спайкової хвороби.
Альтернативи оперативному втручанню
Можливості сучасної медицини дозволяють використовувати альтернативні способи ликвиадации міоми матки. Вони можуть бути малоінвазивними або навіть неінвазивними, тобто проходять без операції.
До них відносяться:
- Емболізація маткових артерій. Порушення живлення тканин пухлини призводить до її асептичного лізису з заміщенням м’язових клітин на сполучну тканину. Емболізацію виробляють з допомогою катетера, введеного під рентгенконтролем через стегнову артерію.
- ФУЗ-абляція (фокусована ультразвукова аблація) міоми, викликає локальний термічний некроз пухлинної тканини. Але така методика може застосовуватися лише для позбавлення від фибромиоматозных і фіброзних вузлів. А ось лейоміома до ФУЗ-абляції нечутлива.
У деяких випадках такі методики комбінуються з лапароскопічної миомэктомией, що буває необхідно при множині миоматозе і субсерозных вузлів на ніжці.
Не варто відмовлятися від видалення міоми матки. Ця органозберігаюча операція не призводить до незворотних наслідків для організму жінки і дозволяє позбутися від усіх ускладнень, пов’язаних з наявністю міоматозних вузлів.
loading…