- Резус-фактор: що це?
- Як виникає патологія?
- Як впливає на вагітність?
- Діагностика
- Терапія
- Попередження резус-несумісності
Головна небезпека, яку несе резус-конфлікт при вагітності – патологія крові (гемоліз) розвивається внутрішньоутробно або народженої дитини. Цей стан супроводжується руйнуванням еритроцитів. Воно призводить до кисневого голодування і інтоксикації дитини продуктами обміну речовин.
Резус-фактор: що це?
У судинах людини циркулює кров, яка складається з рідини – плазми і клітин, більшість з яких складають червоні тільця — еритроцити. Вони містять гемоглобін, що переносить кисень і вуглекислий газ. На поверхні еритроцитів є численні білкові молекули. Одна з них – білок Rh0(D), або резус-фактор.
Цей білок з’являється у ембріона на ранніх термінах вагітності і є у 85% людей європеоїдної раси, які вважаються резус-позитивними. Якщо Rh0 на еритроцитах відсутня – це резус-негативні пацієнти. Сама по собі наявність або відсутність цього білка не відображається на здоров’ї людини. Однак несумісність резус-факторів при переливанні крові або вагітності може викликати несприятливі наслідки.
Коли виникає резус конфлікт?
Це можливо тільки в тому випадку, коли у матері немає резус-фактора, а у плода він є.
Наявність Rh-фактора дитині передається з генами від його батька. У чоловіка наявність цього білка контролюється генами, розташованими в парі хромосом. Позитивний Rh-фактор контролюється парою генів. Він з’являється в двох випадках:
- Обидва гена у чоловіка домінантні (DD). Це спостерігається в 45% осіб чоловічої статі, які мають позитивний Rh. У цьому випадку дитина завжди народиться резус-позитивним.
- Чоловік гетерозиготен по резус-фактору, тобто в одній хромосомі є домінантний ген D, а в другій – рецесивний ген d (набір Dd). У такій ситуації батько передасть дитині ген позитивного резусу D в половині випадків. Гетерозиготні чоловіки становлять 55%.
Визначення генів D і d важко, і на практиці її не використовують. Щоб уникнути патології у плода, його за замовчуванням вважають резус-позитивним. Хоча ще раз зазначимо, що приблизно у чверті Rh-позитивних чоловіків народжується Rh-негативний дитина, і в такому випадку несумісність не з’являється, незважаючи на різні резуси у батьків.
Передбачити заздалегідь ймовірність патології можна, тільки знаючи набір генів у батька (DD або Dd). Його визначають тільки при необхідності екстракорпорального запліднення. Тому заздалегідь обчислити можливість появи на світ резус-негативного малюка практично неможливо. При різних резусах у батьків вона може становити від 25 до 75%.
Ймовірність розвитку несумісності і Rh-конфлікту навіть при різних резусах матері і плода за правильної тактики ведення вагітності невелика. Так, при першій вагітності патологія розвивається лише в 5% випадків.
Як виникає патологія?
У разі, коли у матері резусу немає, її організм реагує на нього як на чужорідний білок, виробляючи відповідні антитіла. Ця реакція покликана захистити внутрішнє середовище жінки від проникнення генетично чужого матеріалу. Різноманітні антитіла виробляються у відповідь на будь-чужорідний антиген.
У нормі кров матері та плода протягом вагітності практично не змішується, тому при першій вагітності несумісність за резусом зазвичай не виникає. Проте така ймовірність існує, якщо виношування дитини супроводжується патологією плаценти і підвищенням проникності її судин.
Як Rh-позитивні еритроцити потрапляють в кров Rh-негативної пацієнтки:
- протягом вагітності, особливо якщо вона супроводжується гестозом, загрозою переривання або важкими захворюваннями жінки; при цьому порушується цілісність плацентарних судин, і кров плоду змішується з кров’ю матері;
- при амниоцентезе, кордоцентезі або біопсії хоріона – діагностичних процедурах, що виконуються під час виношування дитини;
- при передчасному відшаруванні плаценти, її ручному відділенні, а також під час кесаревого розтину;
- в результаті викидня, штучного аборту, оперативного втручання з приводу позаматкової вагітності;
- у разі переливання Rh-позитивної крові.
У відповідь на перше потрапляння чужорідного білка в організмі жінки синтезуються антитіла класу IgM. Їх молекула має великий розмір і не проникає в кровоток плода, тому жодних негативних наслідків для дитини при першій вагітності найчастіше немає. Відзначено невелике збільшення частоти передчасних пологів.
Друга вагітність при негативному Rh у мами супроводжується повторним контактом її організму з позитивним Rh-фактором плода. При цьому швидко виробляється велика кількість значно більш дрібних антитіл класу IgG. Вони легко проникають через судини плаценти і викликають гемолітичну хворобу в дитини.
Антитіла при негативному резус при вагітності зв’язуються з резус-антигеном на поверхні еритроцитів плоду. При цьому клітини крові руйнуються, продукти їх розпаду перетворюються в токсична речовина – непрямий білірубін. Зниження кількості еритроцитів призводить до анемії, а білірубін офарблює шкіру, сечу і таким чином викликає жовтяницю.
Анемія (недолік еритроцитів, що супроводжується кисневим голодуванням – гіпоксією) викликає приспособительную реакцію — посилене утворення в організмі дитини гормону еритропоетину, стимулює кровотворення, тобто утворення червоних тілець крові. Ця речовина діє не тільки на кістковий мозок, який в нормі синтезує еритроцити.
Під його впливом виникають екстрамедулярні (поза кісткового мозку) осередки синтезу еритроцитів в селезінці, нирках, печінці, наднирниках, кишечнику плода і плаценти. Це супроводжується зменшенням просвіту пуповинної і печінкової вен, підвищенням тиску в системі портальної вени, порушенням обміну речовин і порушенням синтезу білка в печінці.
Зниження вмісту білка в крові призводить до зменшення її колоїдно-осмотичного тиску. Плазма рветься з крові в тканини, де осмотичний тиск більше. Рідина затримується в організмі і викликає великі набряки, особливо виражені в підшкірній жировій клітковині і плаценті.
В результаті набряку відбувається здавлення дрібних судин – капілярів, в яких здійснюється обмін кисню, вуглекислого газу і продуктів обміну речовин між кров’ю і тканинами. Виникає кисневе голодування. Через брак кисню накопичуються недоокислені («не згорілі») продукти метаболізму, розвивається закислення внутрішнього середовища організму (ацидоз). В результаті виникають виражені зміни у всіх органах плода, що супроводжуються різким порушенням їх функцій.
Непрямий білірубін добре проникає в тканини мозку і викликає ураження нервових центрів – енцефалопатію і ядерну жовтяницю. В результаті у дитини порушується робота центральної нервової системи: руху, смоктальний рефлекс, м’язовий тонус.
Отже, що таке резус-конфлікт при вагітності? Це стан несумісності дитини і матері по системі резус, в результаті якого еритроцити плода руйнуються антитілами, що потрапили з крові матері. Негативні наслідки для дитини пов’язані з проявами гемолітичної хвороби.
Як впливає резус-фактор на вагітність?
- Для самої жінки безпосередньої загрози немає; небезпеку несуть викидні, передчасні пологи та інша патологія, що виникає внаслідок гемолітичної хвороби.
- При резус-негативному плоді протягом вагітності нормальне, так як організм матері не реагує з Rh-фактором і не утворює захисні антитіла IgG.
- Якщо дитина резус-позитивний, на його білок материнський організм виробляє антитіла, і у нього може проявитися гемолітична хвороба.
- Ризик патології збільшується при кожній наступній вагітності, що пов’язано з накопиченням IgG в крові матері.
Самопочуття майбутньої мами не змінюється, при її огляді лікарем ніяких патологічних ознак немає.
У разі несумісності з кров’ю матері з Rh-фактору у дитини можуть виникнути симптоми резус-конфлікту. Вони складають клінічну картину гемолітичної хвороби, що розвивається у плода або новонародженої дитини. Вираженість проявів цієї патології може бути різною – від легкої тимчасової жовтяниці до глибокого порушення роботи внутрішніх органів і мозку.
Гемолітична хвороба може викликати загибель плода в термін 20-30 тижнів.
Якщо плід продовжує розвиватися, наростаюча анемія і збільшення вмісту білірубіну в крові призводять до появи таких ознак:
- збільшення печінки і селезінки;
- зниження кількості еритроцитів;
- збільшення маси плоду з-за набряку внутрішніх органів та підшкірної клітковини;
- скупчення рідини в його порожнинах;
- набряк плаценти;
- порушення роботи серця, що відображає брак кисню.
Після народження дитини через ураження нервової системи отруйним білірубіном (ядерна жовтяниця) з’являються такі симптоми:
- млявість м’язів;
- труднощі при годуванні;
- зригування;
- блювання;
- судомний синдром, зокрема, опістотонус – вигинання дугою зі спазмом м’язів рук і пензлів;
- збільшення живота;
- блідість або жовтяничність шкіри, кон’юнктиви очей, кайми губ;
- занепокоєння і постійний пронизливий плач немовляти.
Друга або навіть третя вагітність у мами з негативним резусом при дотриманні всіх рекомендацій лікаря можуть закінчитися благополучно. Для цього необхідна профілактика резус-конфлікту. Зокрема, потрібно вчасно вводити особливе лікарський засіб – імуноглобулін.
Якщо у мами резус позитивний, а у дитини він негативний, то несумісність не з’являється, вагітність протікає нормально.
Діагностика
Для розпізнавання Rh-конфлікту використовують поєднання двох підходів:
- визначення сенсибілізації матері, тобто слідів контакту її Rh-негативній крові і резус-позитивними еритроцитами;
- розпізнавання гемолітичної хвороби.
Вагітність з негативним резусом у жінки небезпечна розвитком Rh – конфлікту, якщо в минулому у неї спостерігалися такі ситуації:
- переливання Rh-несумісної крові;
- викидень;
- штучний аборт;
- внутрішньоутробна загибель ембріона;
- гемолітична хвороба дитини.
На якому терміні виникає резус-конфлікт?
Поява цієї патології можливо вже з 6-8 тижні внутрішньоутробного розвитку, коли на еритроцитах плода з’являється відповідний білок. Тому у Rh-негативної жінки з моменту взяття на облік в консультації (6-12 тижнів) починають регулярно визначати вміст антирезус-антитіл. Аналіз на резус-конфлікт при вагітності повторюють кожен місяць.
Абсолютний вміст антитіл не має істотного значення, адже плід може бути і Rh-негативним, і тоді будь-кількість материнських антитіл не принесе йому шкоди. Лікарі звертають увагу на збільшення вмісту антитіл у крові – наростання їх титру.
Титр антитіл – це найбільше розведення сироватки материнської крові, в якій визначається їх кількість, достатня для склеювання (аглютинації) еритроцитів. Він виражається відношенням 1:2, 1:4, 1:8 і так далі. Чим більше друге число в такому співвідношенні, тим вище концентрація імуноглобулінів IgG.
Титр антитіл при виношуванні дитини може зменшуватися, підвищуватися або не змінюватися. Небезпечно його різке збільшення або стрибкоподібна зміна.
Чи може змінюватися резус-фактор при вагітності?
Немає, так як наявність або відсутність цього білка опосередковується генетично успадковується і не змінюється протягом усього життя.
Для діагностики гемолітичної хвороби використовується ультразвукове дослідження (УЗД) плода і плаценти. Перші ознаки цієї патології видно, починаючи з 18-20 тижня. Потім УЗД виконують у 24, 30, 36 тижнів перед пологами. У важких випадках час між дослідженнями зменшують до 1-2 тижнів, а іноді УЗД необхідно виконувати через кожні 3 дні або навіть частіше.
Негативна дія ультразвуку на плід не доведено, а ось наслідки нерозпізнаною гемолітичної хвороби можуть бути сумними. Тому не варто відмовлятися від повторного обстеження, адже це допоможе зберегти життя і здоров’я дитини, а в деяких випадках і матері.
Чим небезпечний резус-конфлікт при вагітності за даними УЗД:
- потовщення плаценти, що супроводжується порушенням кровотоку в ній і погіршенням харчування плода;
- збільшення печінки і селезінки;
- багатоводдя та аномалії розвитку;
- накопичення рідини в порожнині очеревини плода (асцит), в порожнині плеври (гідроторакс) і навколо серця (перикардіальний випіт);
- збільшення серця (кардіомегалія);
- набряк кишкової стінки і підшкірної клітковини.
Також вивчають вміст білірубіну в навколоплідної рідини, що допомагає оцінити інтенсивність розпаду еритроцитів. Для цього з 24 тижня застосовується спектрофотометрія, з 34 тижня – фотоэлектроколориметрия (ФЕК).
Дослідження навколоплідної рідини (амніоцентез) призначають у таких ситуаціях:
- загибель плоду від гемолітичний хвороби за попередньої вагітності;
- тяжка гемолітична хвороба новонародженого в попередніх пологах, що вимагає переливання крові;
- УЗД-ознаки резус-конфлікту у плода;
- титр антитіл 1:16 і вище.
Амніоцентез – інвазивна процедура, що включає прокол плодового міхура і паркан навколоплідних вод для аналізу. Вона збільшує ризик появи Rh-конфлікту, оскільки може супроводжуватися контактом крові жінки і її дитини. Тому в останні роки її використовують все рідше.
Для звуження показань до цього дослідження при УЗД визначають швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода. Доведено, що чим вище цей показник, тим нижче рівень гемоглобіну у дитини і тим більше ймовірність гемолітичної хвороби. При швидкості кровотоку, близькою до нормальної, амніоцентез може не проводитися. Однак питання про необхідність процедури повинно вирішуватись з урахуванням всіх інших даних про здоров’я жінки і розвивається дитини.
Найточніший метод діагностики резус-конфлікту – дослідження пуповинної крові, або кордоцентез. Він проводиться з 24 тижня і призначається в таких випадках:
- висока щільність білірубіну за даними спектрофотометрії (2С або 3);
- УЗД-ознаки гемолітичної хвороби;
- титр антитіл 1:32 і більше;
- патологія попередньої вагітності (см. показання до амниоцентезу).
В пуповинній крові визначають групу, резус, вміст гемоглобіну, еритроцитів, білірубіну. Якщо плід резус-негативний, гемолітична хвороба у нього неможлива. Подальше спостереження за жінкою проводять як за здорової вагітної.
Якщо кров плода Rh-позитивна, але вміст гемоглобіну та гематокрит у межах норми, повторний кордоцентез виконують через місяць. При поганих аналізах починають внутрішньоутробне лікування.
Для діагностики кисневого голодування дитини проводять повторну кардиотокографию – дослідження серцебиття.
Терапія
У легких випадках лікування спрямоване на зміцнення судин плаценти, профілактику кисневого голодування дитини і на збереження вагітності. Жінку ставлять на особливий облік, стан її здоров’я постійно контролює акушер-гінеколог.
Призначають загальнозміцнювальні засоби, вітаміни, судинні препарати. При необхідності застосовують гормони, що зберігають розвивається плід (гестагени).
Якщо діагностовано гемолітична хвороба, починають лікування резус-конфлікту при вагітності. При загрозі життю дитини виконують внутрішньоутробне переливання крові. Позитивний вплив цієї процедури дуже помітно:
- підвищується рівень гемоглобіну і гематокрит у крові дитини;
- знижується ймовірність найважчої форми гемолітичної хвороби — набряклою;
- забезпечується збереження вагітності;
- під час переливання відмитих еритроцитів слабшає імунна реакція материнського організму і вираженість резус-конфлікту.
Перед проведенням внутрішньоутробного переливання виконують кордоцентез і аналізують вміст гемоглобіну. Якщо вдалося визначити групу крові плода, переливають таку ж. У разі, якщо таке визначення не вдалося, використовується 1 група крові резус негативний. В залежності від терміну вагітності і лабораторних показників визначають необхідний обсяг і повільно вводять його в пуповину. Потім роблять контрольний аналіз крові.
Таку процедуру зазвичай проводять у терміні понад 22 тижнів. При необхідності переливання в більш ранні терміни кров може бути введена в черевну порожнину плода, але ефективність такого способу нижче.
Внутрішньоутробне переливання повинно виконуватися в добре обладнаному стаціонарі. Воно може викликати різні ускладнення, аж до кровотечі і загибелі плоду. Тому процедуру проводять лише тоді, коли ризик патології дитини внаслідок гемолітичної хвороби перевищує ймовірність ускладнень. Всі питання з цього приводу слід обговорити з лікарем.
Вважається, що гематокрит при вираженій гемолітичної хвороби знижується на 1% кожні добу. Таким чином, необхідність повторної процедури виникає через 2-3 тижні. Повторні переливання у важких випадках можна проводити кілька разів до строку 32-34 тижні, після чого виконують розродження.
Також може бути використаний плазмаферез або иммуносорбция. Це методи очищення крові матері від антирезус-антитіл за допомогою спеціальних фільтрів, що затримують ці імуноглобуліни. У результаті концентрація IgG проти Rh-фактора в крові жінки знижується, вираженість конфлікту зменшується. Ці способи відносяться до екстракорпоральної детоксикації і вимагають наявності сучасного обладнання та кваліфікованого персоналу.
Тактика пологів:
- у термін понад 36 тижнів, при підготовлених родових шляхах і нетяжкий перебіг гемолітичної хвороби можливі природні пологи;
- при важкій формі хвороби краще провести кесарів розтин, щоб уникнути додаткового ризику для дитини.
Наслідки резус-конфлікту при вагітності включають анемію, жовтяницю плоду, набряки шкіри та внутрішніх органів. Для лікування використовують переливання крові, плазми, еритроцитів, дезінтоксикацію, світлолікування. Грудне вигодовування починають після поліпшення стану дитини, зазвичай на 4-5 день після пологів. Антитіла, що містяться в грудному молоці, не потрапляють в кров немовляти і не небезпечні для нього.
Попередження резус-несумісності
Профілактика резус-конфлікту при вагітності включає:
- переливання крові тільки з урахуванням сумісності за групою та резус-фактору;
- збереження першої вагітності Rh-негативної жінки;
- Rh-профілактика у резус-негативної пацієнтки після будь завершення вагітності (викидень, аборт, позаматкова вагітність, пологи);
- Rh-профілактика у Rh-негативних вагітних без ознак сенсибілізації.
Якщо у пацієнтки негативний резус і у неї ще не виникла сенсибілізація, тобто не було контакту з еритроцитами плоду, і в крові тому немає антитіл (наприклад, при першій вагітності), їй потрібно профілактичне введення специфічних антитіл.
Імуноглобулін при негативному резус під час вагітності – це особливий білок, який при потраплянні в кров жінки пов’язує її антитіла, які можуть утворитися при контакті з резус-позитивними еритроцитами, тобто при сенсибілізації. Якщо вона не відбудеться, введений імуноглобулін не подіє, так як організм пацієнтки так і не почне виробляти свої IgM і IgG. Їли ж сенсибілізація все ж з’явиться, «вакцина» при негативному резус інактивує материнські антитіла, небезпечні для плода.
Якщо під час первинного визначення і в подальшому антитіла у жінки не з’являться, у 28 тижнів при негативному резус робиться «щеплення». Пізніше еритроцити плоду вже можуть проникати в материнську кров і викликати імунну відповідь, тому введення імуноглобуліну в більш віддалені терміни не настільки ефективно.
У 28 тижнів за умови позитивного Rh у батька (тобто коли є можливість резус-конфлікту) вводиться 300 мкг спеціально розробленого препарату – анти-Rh0 (D) –імуноглобуліну ГиперРОУ З/Д. Він не проникає через плаценту та не діє на плід. Введення повторюють після будь інвазивної процедури (амніоцентез, кордоцентез, біопсія хоріона), а також у перші 3 доби (найкраще в перші 2 години після народження Rh-позитивної дитини. Якщо на світ з’явився малюк з негативним резусом, загрози сенсибілізації матері немає, і в цьому випадку не вводять імуноглобулін.
Якщо в ході пологів проводилось ручне відділення плаценти або її відшарування, а також після кесаревого дозу ліків збільшують до 600 мкг. Вводиться воно внутрішньом’язово.
При наступній вагітності, якщо антитіла в крові так і не з’явилися, профілактичне введення імуноглобуліну повторюють.
Імуноглобулін не руйнує еритроцити плоду, як це можна інколи прочитати. Він спрямований не проти білка резусу, а проти білка материнських антирезусних антитіл. З самим резус-фактором, розташованим на поверхні еритроцитів, профілактичний імуноглобулін ніяк не реагує.
Профілактичний імуноглобулін – це не антирезус-антитіла. Після його введення антитіла до резусом крові матері з’явитися не повинні, адже він призначений саме для попередження їх вироблення. На численних сайтах, присвячених цій темі, маса суперечливою непрофесійної інформації. Всі питання, що стосуються антитіл і профілактичного імуноглобуліну, потрібно уточнювати у лікаря.
Негативний резус-фактор при вагітності – не вирок для жінки. Навіть якщо у неї вже є сенсибілізація, а перші діти народжувалися з важкої гемолітичною хворобою, вона може народити здорового малюка. Для цього є одна умова: батько дитини повинен бути гетерозиготною по резус-фактору, тобто мати набір генів не DD, а Dd. У цьому випадку половина його сперматозоїдів може дати дитині негативний резус.
Для настання такої вагітності потрібно екстракорпоральне запліднення. Після утворення ембріонів для впровадження в матку використовують тільки ті, які успадкували негативний резус і від матері, і від батька. У цьому випадку резус-конфлікт не з’являється, вагітність протікає нормально і народжується здорова дитина.
Потрібно пам’ятати про необхідність ретельної діагностики перед гемотрансфузией. Резус-негативній жінці слід переливати тільки Rh-негативну кров, бажано тієї ж групи. Якщо це неможливо, використовується таблиця сумісності за групами крові:
Жінкам з першою групою крові дозволяється переливати лише таку ж. Пацієнткам з четвертої – кров будь-якої групи. Якщо є кров II або III групи – сумісність необхідно уточнювати по таблиці.
Ні в якому разі не можна поширювати поняття про можливості переливання крові на сумісність подружжя! Люди з будь-груповою приналежністю можуть мати здорових дітей, так як еритроцити матері і батька ніколи не змішуються між собою. Конфлікт між групою крові жінки і її дитини також практично неможливий.
Якщо у батька дитини Rh-фактор позитивний, а в матері – негативний, необхідно вчасно стати на облік при настанні вагітності і виконувати всі призначення лікаря:
- регулярно робити аналіз для визначення антирезус-антитіл;
- вчасно робити УЗД плоду;
- якщо антитіла в крові не знайдені, провести профілактичне введення імуноглобуліну;
- при необхідності виконання амніоцентезу чи кордоцентеза погоджуватися на ці процедури.
При дотриманні цих умов протягом першої і наступних вагітностей ймовірність резус-несумісності і гемолітичної хвороби значно знижується.
loading…