- Актуальність теми
- Причини виникнення багатоплідної вагітності
- Класифікація
- Особливості перебігу
- Ознаки багатоплідної вагітності і її ведення
- Пологи при багатоплідді
Незважаючи на досить високий сучасний рівень розвитку акушерства та пологової допомоги, жінки з багатоплідністю, як і раніше, входять до групи високого ризику. Ведення багатоплідної вагітності і безпосередньо пологи значно відрізняються від звичайної вагітності одним плодом. Вони вимагають від медичного персоналу досвіду і глибоких знань цього стану.
Актуальність теми
Особливості багатоплідної вагітності визначають актуальність проблеми для акушерства в цілому і, зокрема, для акушерства перинатального періоду (від 22 тижнів внутрішньоутробного розвитку до 28 тижнів післяпологового періоду). Цими особливостями є високий відсоток ускладнень, недоношеність і ризик передчасних пологів, важка форма фетоплацентарної недостатності, плідна гіпотрофія і внутрішньоутробна гіпоксія, можливість тяжких вад розвитку та ін
Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності, у порівнянні з одноплодовій, становить близько 10% і в значній мірі пов’язана з масою тіла плодів. Вади розвитку реєструються в 2 рази частіше, внутрішньоутробна смертність вища в 3-4 рази і протягом останніх 30 років вона практично не знижується. Частота розвитку церебрального паралічу у дитини двійні частіше в 3-7 разів, трійні — в 10 разів, а кількість ускладнень у матері на протязі всього періоду вагітності — у 2 і більше разів (до 10).
Причини виникнення багатоплідної вагітності
Розвиток двох і більше плодів в жіночому організмі називається багатоплідною вагітністю. За останні 20 років вона збільшилась вдвічі, і жінки з багатоплідністю в числі всіх вагітних склали 0,7-1,5%, народження двійні по відношенню до всіх родів — 1 : 87, трійні — 1 : 6 400, четверні — 1 : 51 000.
Відзначено безліч причин багатоплідності, що говорить про ще недостатню вивченість цього питання. Ймовірність багатоплідної вагітності багато в чому визначається наступними факторами:
Безліч причин багатоплідної вагітності, основні з яких наведено вище, свідчить про недостатню вивченість цього питання.
Класифікація багатоплідності
У вирішенні питань про тактику ведення такої вагітності та пологів чимале значення мають зіготність, хориальность і число амніотичних порожнин. Зигота являє собою клітку, що утворюється від злиття яйцеклітини зі сперматозоїдом і містить подвійний повний набір хромосом. Хоріон — одна з трьох (зовнішня) оболонок плода. Амніотична порожнина — це порожнина, обмежена водною оболонкою (амнионом) та заповнена навколоплідною рідиною.
Монозиготное
У відповідності з кількістю плодів розрізняють вагітність двійнею, трійнею і т. д. Близько 30% двійнят формується від однієї заплідненої яйцеклітини. У подальшому В результаті її поділу розвиваються дві схожі між собою структури, які мають можливість розвиватися самостійно, індивідуально. Така різновид двійні називається монозиготной, або однояйцевой, а діти — близнюками. Вони мають однаковий стать, колір очей і волосся, шкірний малюнок пальців, групу крові, розташування і форму зубів.
Двузиготное
Одночасне дозрівання і вихід двох і більше яйцеклітин можуть відбуватися як в одному яєчнику, так і в обох протягом одного менструального циклу. Двузиготные, або двуяйцевые зародки розвиваються з двох запліднених яйцеклітин і складають у середньому 70%. Дітей називають «двійнятами». Вони можуть бути як одностатевими, так і різностатевими, з однаковими або різними групами крові і перебувати в однаковій генетичного зв’язку. У випадках більшої кількості (трійні, четверні і т. д.) можливі як монозиготность, так і дизиготность в різних поєднаннях.
У кожного з двуяйцевых зародків є власні хориальная/плацентарна та амніотична оболонки. Кожному ембріону відповідає своя плацента. Таким чином, між двома ембріонами утворюється чотиришарова перегородка, яка складається з двох ділянок хориальных/плацентарних і двох амніотичних оболонок. Тому такі зародки в класифікації іменуються ді- (або бі-)-хориальной, диамниотической дизиготной двійнею.
Формування однояйцевой двійні відбувається при ранніх стадіях розвитку, поділу та перетворення заплідненої яйцеклітини і залежить від часу цих процесів:
Найбільш простий спосіб визначення приналежності до однояйцевым або двуяйцевым — це огляд акушером після народження дітей. Перегородка між близнюками складається з двох водних (амніотичних) оболонок, а між «двійнятами» — з чотирьох: двох амніотичних і двох хорионических.
Особливості перебігу багатоплідної вагітності
Можливі ускладнення для матері
Вагітність двома і більше плодами, особливо при їх різних групах крові, порівняно з одноплодовій, пред’являє організму жінки більш високі вимоги. Крім того, протягом при дихориальном типі більш тяжкий, ніж при монохориальном. Середні терміни виношування при двойнях становлять близько 37 тижнів, при тройнях — 35 тижнів.
В організмі вагітної зростає обсяг циркулюючої крові (на 50-60%), що створює додаткове навантаження для серцевої функції, в той час як при одному плоді цей показник не перевищує 40-50%. З-за гемодилюції (розведення крові) часто відзначаються анемія, підвищена потреба у вітамінах, макро – і мікроелементах, особливо в фолієвої кислоти і заліза.
Жінки значно частіше відзначають задишку, швидку втомлюваність, болісну печію, порушення сечовипускання і запори. Особливо ці явища їх турбують на останніх термінах. Крім того, токсикози і гестози серед них зустрічаються частіше, розвиваються раніше, а їх протягом важче. Великих розмірів матка досягає не тільки з-за багатоплідності, але і в результаті випадків частого розвитку багатоводдя, що може стати причиною порушення функції нирок. Число передчасних пологів знаходиться в прямій залежності від кількості плодів і становить від 25 до 50%.
Дуже поширеною проблемою є істміко-цервікальна недостатність (ицн) при багатоплідній вагітності. Вона розвивається значно частіше, ніж при одноплодовій, особливо при наявності трійні і більше, що пов’язано з впливом механічного фактора (підвищений тиск в порожнині матки і її розтягнення). ИЦН зазвичай починає розвиватися після 22-го тижня і характеризується швидким прогресуванням. Якщо при двійні оперативне лікування по зміцненню шийки ефективно, то в міру зростання трійні і т. д. накладені шви часто не витримують навантаження і прорізаються. Тому в ряді випадків допомагає додаткове використання спеціального песарію.
При багатоплідді також частіше розвивається гестаційний діабет, загострюються і важче протікають хронічні соматичні захворювання. Особливої уваги і суворого постійного динамічного спостереження вимагає багатоплідна вагітність після кесарева розтину, у зв’язку з великою кількістю ризиків, як для плоду, так і для жінки. До основних ризиків з високою частотою відносяться:
- розлади плацентарного кровообігу за порушення судинної мережі матки після операції, що призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку та/або внутрішньоутробної асфіксії;
- передлежання плаценти;
- передчасне відшарування плаценти;
- загроза переривання вагітності;
- неправильне положення плодів;
- неспроможність рубця на матці та її розрив, що є найбільш небезпечним.
У деяких випадках при багатоплідній вагітності, як і при одноплодовій, на 8-й день можливі кров’янисті виділення з піхви, що тривають близько 4-х днів — це, як правило, незначне імплантанційне кровотеча, яка супроводжує впровадження (імплантація) заплідненої яйцеклітини в слизову оболонку матки. Однак при імплантації двох і більше таких яйцеклітин воно може бути більш тривалим, повторним і рясним і привести до мимовільного викидня. У цих випадках необхідно проведення диференційної діагностики та лікування в умовах стаціонару, де надання допомоги проводиться у вигляді гемостатичної терапії, спокою, призначення спазмолітичних засобів і т. д.
Ризики для плода(ів)
Порівняно з одноплодовій вагітності, затримка розвитку одного плоду при багатоплідній зустрічається частіше в 10 разів і становить при дихориальной двійні 20%, при монохоріальної — 30%, а затримка розвитку двійні в цілому — відповідно 1,7% і 7,5%.
Принципове значення при виявленні вроджених вад розвитку у одного з плодів має визначення під час пренатального періоду зиготности, оскільки у разі дизиготной двійні другий плід може бути без патології, а при монозиготной — ймовірність вад у одного з них досить висока. Ймовірність розвитку плодових структурних аномалій при одноплодовій вагітності і дизиготной двійні однакові, а в разі монозиготной двійні — вище в 2-3 рази.
В цілях виявлення трисомії плодів, до яких відносяться хвороба Дауна, синдром Едвардса і Патау, проводиться неінвазивний пренатальний тест, що володіє значною достовірністю. Суть його полягає в генетичному дослідженні частинок ДНК плодів у венозній крові жінки на 9-й – 24-му тижнях. У разі позитивного результату проводяться додаткові, але вже інвазивні, генетичні дослідження. При підтвердженні результатів тактика подальшого ведення вагітності полягає в штучному її переривання.
У монохоріальної, значно рідше в бихориальной плаценті нерідкі випадки формування артеріо-артеріального або артеріо-венозного анастомозу (з’єднання між двома артеріями або між артерією і веною). Другий тип є найбільш несприятливим, оскільки в цьому випадку відбувається відтік крові з артерії одного плоду у вену іншого. У цих випадках, якщо в системі плацентарних судин тиск симетричне, розвиток плодів відбувається в рівних умовах. Але при монозиготных двойнях ці умови можуть бути порушеними при асиметричному кровообігу в плаценті, в результаті чого надходження артеріальної крові до одного з плодів зменшується, він не отримує достатнього харчування і його розвиток затримується.
Значна ж порушення рівноваги в системі плацентарних судин є причиною того, що майже всі кровообіг переходить до одного з близнюків — можливий розвиток фето-фетального трансфузионного синдрому (ФФТС), який відзначений особливо у випадках монохоріальної багатоплідної вагітності (від 5 до 25%), гіпертонії, розширення серця і т. д. у одного з плодів. У другого ж може розвинутися потворність, припинення функції серця або він поступово гине і піддається муміфікації (мимовільна редукція плоду). Цей процес може ускладнитися розвитком у жінки ДВЗ-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного згортання), що загрожує її життю.
Редукція плода при багатоплідній вагітності
У деяких випадках редукція плоду здійснюється штучно. Необхідність у цьому частіше буває після проведення ЕКЗ. Штучна редукція пов’язана з певними ризиками і ускладненнями, а тому виконується при наявності суворих показань:
Процедура штучної редукції здійснюється зазвичай на термінах не раніше 7 та не пізніше 13 тижнів. Вона полягає в зупинці серця безперспективного плода (або плодів) шляхом пункційного введення спеціального препарату або повітря в його/їх серце. Для цього трансвагінально (в 7-8 тижнів) чи трансабдомінально (8-13 тижнів) після місцевої анестезії голкою під контролем приладу для ультразвукового дослідження проводиться пункція порожнини матки. Надалі відбувається розсмоктування тканин плоду.
Як спати при багатоплідній вагітності?
Виникає в третьому триместрі майже у половини жінок з одним плодом, так званий, синдром нижньої порожнистої вени, здатний ускладнити перебіг вагітності. При багатоплідді він виникає раніше і може протікати значно важче.
У вену збирається вся венозна кров із нижньої половини тулуба і черевної порожнини, потім вона надходить у праве передсердя і т. д. Причина цього синдрому полягає в підвищеному тиску у черевній порожнині із-за збільшення матки. При горизонтальному положенні жінки на спині або на правому боці відбувається здавлення нижньої порожнистої вени між маткою і хребтом.
На тлі збільшеного об’єму циркулюючої крові і підвищеної потреби жінки в кровопостачанні мозку і серця, надходження необхідного обсягу крові до них при здавленні нижньої порожнистої вени різко скорочується за рахунок зменшення повернення вже артеріальної крові, страждає і кровопостачання плода. У більшості це протікає непомітно, але приблизно у 10% можуть виникати такі симптоми, як різке зниження артеріального тиску, запаморочення, блідість, нудота, блювання, а в тяжких випадках можливі втрата свідомості, колапс, поява судом.
Кровообіг швидко відновлюється при зміщенні матки рукою вліво або в результаті повороту жінки на лівий бік, що сприяє звільненню нижньої порожнистої вени від здавлення. Тому, перебуваючи в горизонтальному положенні, необхідно лежати на лівому боці.
Ознаки багатоплідної вагітності і її ведення
Багатоплідна вагітність на ранньому терміні
Діагностика
Широке застосування ультразвукової діагностики в клінічній практиці акушерства і гінекології дозволило діагностувати багатоплідність на ранніх термінах. До узд ця діагностика часто виявлялася скрутною. В основному, більш або менш достовірною вона була на пізніх термінах, а іноді тільки під час пологів.
На якому терміні визначають багатоплідну вагітність?
Припущення на ранніх термінах про наявність двох і більше плодів можна зробити на підставі комплексу ознак:
- анамнез про те, що подружня пара або її найближчі родичі є одними з близнюків або двійнят»;
- наявність даних про проводилася гіперстимуляції овуляції і ЕКО;
- ранній розвиток і більш важкий перебіг індукованої гіпертензії, симптомів токсикозу (блювання, нудота), набухання молочних залоз;
- невідповідність у першому триместрі величини матки термінах вагітності, що зустрічається також при міомах матки або міхурово заметі.
На більш пізніх термінах у постановці можливого діагнозу надається значення таких даних, як:
- раннє ворушіння при багатоплідній вагітності, яке може відчуватися жінкою з 15-го тижня, у той час як при першій одноплодовій — з 20-ї, а при наступних — з 18-го тижня;
- розміри окружності живота і висота стояння дна матки, які перевищують передбачувані терміни одноплодовій вагітності;
- пальпація через передню черевну стінку у другій половині гестації баллотирующих великих частин плодів (головок і тазу) у різних відділах живота;
- пальпація великого числа дрібних частин;
- наявність в середніх відділах дна матки поглиблення, утвореного випинанням її кутів великими плодовими частинами (при двійні);
- аускультативне визначення двох точок серцебиття, особливо при наявності між ними зони отутствия тонів (зона «мовчання»);
- різна (різниця в 10 ударів) частота серцевих скорочень у різних точках, що може визначатися і за допомогою кардіологічних моніторів.
Як визначити багатоплідну вагітність на ранніх термінах більш достовірно?
У постановці такого діагнозу певною мірою можна орієнтуватися на концентрацію в крові на ХГЛ (хоріонічний гонадотропін людини) і плацентарного лактогену. Це лабораторне біохімічне тестування є не повністю достовірним, але щодо інформативним. Так, рівень хгл при багатоплідній вагітності на кожному етапі гестаційного періоду перевищує норму такого для одноплодовій вагітності.
Подібне значення має і визначення вмісту прогестерону в крові. Підвищений прогестерон при багатоплідній вагітності, у порівнянні з нормами, визначеними для одноплодовій, буде в кожному відповідному триместрі.
Основним способом ранньої діагностики і засобом, що допомагає попередити багато ускладнень багатоплідності, є ультразвукове дослідження. Точність цього діагностичного методу, включаючи найраніші строки, становить більше 99%. Він заснований на візуальному визначенні декількох запліднених яйцеклітин або ембріонів з 5-го – 6-го тижня.
Крім того, ехографія дозволяє у другому і третьому триместрах визначити характер плідного розвитку і контури плодів, що допомагає виявити зрощених близнюків, ФФТС, локалізацію і кількість плацент і амніотичних (водних) порожнин, виявити вроджені вади розвитку, антенатальну загибель і т. д. відповідно До эхометрической біометрією розрізняють наступні п’ять типів розвитку близнюків:
Варіанти передлежання плодів
УЗД дозволяє встановити передлежання плодів і їх положення, що особливо важливо до початку пологів.
Ведення багатоплідної вагітності
Крім вже деяких перерахованих вище моментів (редукція, профілактика синдрому здавлення нижньої порожнистої вени та ін) передбачає профілактику гестозів, раннє їх виявлення і лікування в умовах стаціонару, контроль системи згортання крові, функції серцево-судинної системи і функції нирок.
Даються також рекомендації по правильному збалансованому і досить калорійного харчування жінки, призначаються прийом фолієвої кислоти 0, 001 г на добу і препарати заліза (до 100 мг). Крім того, в цілях профілактики передчасних пологів рекомендовано обмеження фізичної активності — знаходження вдень в ліжку 3 рази по 1-2 години, прийом токолитиков і постільний режим у разі загрози передчасних пологів.
Одним із способів прогнозування дозволу вагітності є застосування нестрессового тестування стану функції серця плодів у відповідь на їх рух. Тест повинен проводитися щотижня після 30-тижневого терміну. При можливості, також у кожного з плодів окремо проводиться дослідження кровотоку.
При неускладненому перебігу вагітності необхідна госпіталізація до пологового відділення до передбачуваного терміну пологів через 2-3 тижні при наявності двійні і за місяць — трійні. При відсутності початку пологової діяльності на терміні 37 тижнів доцільно проведення її стимуляції, а в окремих випадках — планового кесаревого розтину на терміні 37-38 тижнів. Наявність рубця на матці при багатоплідності — пряме показання до операції кесарева розтину.
Оптимальним методом розродження у разі монохоріальної і моноамниотической двійні — кесарів розтин на термінах 33-34 тижнів (у зв’язку з високим ризиком перекрута пуповини), а при вагітності 3 плодами і більше — в 34 тижні.
Пологи і їх ведення
Нормальне родове протягом нерідко супроводжується ускладненнями. У першому періоді пологів в середньому у 30% роділь відзначається передчасне або раніше вилиття навколоплідних вод. При цьому воно часто супроводжується випаданням дрібних частин — петель пуповини, ніжок або ручок.
З-за перерастянутой матки розвивається слабкість родових сил, і розкриття шийки значно затягується. Часто збільшується і тривалість періоду вигнання першого плоду. Передлежачої частина другого прагне до вставляння в таз одночасно з першим, і на це йде тривалий час. Ослаблені і перерозтягнуті м’язи передньої черевної стінки, через що подовжується або стає неможливим потужний період. Все це призводить до затяжних пологів, що загрожує інфікуванням порожнини матки та розвитком гіпоксії (кисневого голодування) плодів.
У період вигнання недоношених плодів існує ризик виникнення стрімких пологів і розриву промежини. Попередження цього ускладнення вимагає своєчасного проведення пудендальной (промежинної) анестезії і розсічення промежини.
Серйозне ускладнення в періоді вигнання — передчасне відшарування плаценти, особливо після народження першої дитини, що пов’язано з різкими зниженням тиску всередині матки і зменшенням її об’єму. Це ускладнення загрожує рясним кровотечею та розвитком гіпоксії другої дитини. Для його запобігання акушером здійснюється екстрене розтин другого плодового міхура.
Дуже рідкісне, але важко протікає ускладнення — це зчеплення між собою головок, в результаті чого вони прагнуть до входу в малий таз одночасно.
Ведення пологів при багатоплідній вагітності
Полягає в ретельному спостереженні за серцевої діяльності плодів з допомогою кардіомоніторів і станом породіллі. Ведення їх у першому періоді бажано на лівому боці для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени. При розвитку слабкості родових сил проводиться стимуляція останніх допомогою внутрішньовенного крапельного введення розчину глюкози з окситоцином, проведення знеболювання методом епідуральної аналгезії.
У разі розвитку слабкості родової діяльності і плодової гіпоксії в період вигнання здійснюються акушерські оперативні допомоги у вигляді накладення акушерських щипців на голівку (при головному передлежанні) або вилучення (при тазовому передлежанні) за тазовий кінець.
Перев’язка пуповини проводиться не тільки на плодовому кінці, але і на материнському, оскільки після її розтину при монохоріальної двійні можлива загибель другого плода в результаті кровотечі з пуповини.
Народження другої дитини має відбуватися не пізніше 10-15 хвилин після першого. В іншому випадку акушером розкривається плодовий міхур, а навколоплідні води повільно випускаються, після чого пологи проводяться природним шляхом (при поздовжньому положенні).
В разі поперечного положення або неправильного вставляння голівки другого плода в малий таз під загальним наркозом здійснюється поворот на ніжку і виймання дитини. При неможливості його народження природним шляхом (неможливість повороту, велика дитина, спазмування шийки, ознаки гострої гіпоксії одного з плодів, випадіння пуповини і дрібних частин, стійка вторинна родова слабкість) розродження здійснюється шляхом кесаревого розтину. Оптимальний варіант розродження при тройне і більше, а також у разі зрощення близнят — кесарів розтин.
Послідовий період (до відділення посліду — плаценти з оболонками) протікає так само, як і при одноплодовій вагітності. Однак з-за перерастянутой матки та зниження її тонусу частота затримки відділення посліду і пов’язаного з цим рясного кровотечі значно вище і небезпечніше. Тому в кінці другого періоду вводять внутрішньовенно метилергометрин, а після народження дітей протягом 2-х годин крапельно вводиться окситоцин. При відсутності ефекту проводять ручне відділення плаценти і подальший масаж матки на кулаці.
Також значно вище частота ускладнень у післяпологовому періоді. Вони проявляються пізніми післяпологовими кровотечами, уповільненим зворотним розвитком матки до попереднього стану (субинволюцией), післяпологовим ендометритом. Тому і після пологів призначаються протизапальні препарати скорочують матку засоби.
Таким чином, незважаючи на те, що багатоплідна вагітність не є патологічним станом, вона вимагає підвищеної уваги і специфічного підходу до кожної жінки на кожному етапі від зачаття до післяпологового періоду. Крім того, необхідні особливі спостереження і догляд за народженими дітьми.
loading…