- Актуальність проблеми
- Коли починається і скільки триває?
- Причини стану
- Як проявляється?
- Важка післяпологова депресія
- Диференціальна діагностика
- Лікування
- Профілактика захворювання
У більшості жінок останні терміни вагітності супроводжуються наростаючим почуттям нестійкого настрою і тривоги. Напередодні пологів і після народження дитини ці відчуття ще більше посилюються. Вони є свого роду провісниками і в ряді випадків переростають у депресивний стан різного ступеня вираженості.
Післяпологова депресія — це атипическое нервово-психічний стан, при якому зниження психічної й фізичної активності жінки у післяпологовому періоді поєднуються з тужливим настроєм. Розвиток такого порушення можливо не тільки серед жінок, але й серед чоловіків.
Актуальність проблеми
Афективні розлади являють собою чималу проблему як для матері і її дитини, акушерів і гінекологів, педіатрів, які недостатньо обізнані про те, у чому виражається післяпологова депресія, психологів, психотерапевтів і психіатрів, так і в цілому для охорони здоров’я в плані здоров’я населення.
Вони є важливим чинником, що негативно впливає на сімейні взаємини, взаємини з оточуючими людьми. Однак, найголовніше, материнська депресія в значній мірі визначає і майбутнє життя дитини, оскільки являє собою одну з причин формування у нього дитячих розладів психіки.
Депресивні порушення у матері негативно позначаються на процесах психофізіологічного та психічного розвитку дітей на ранніх етапах життя, призводять в подальшому до більш важкого перебігу інших захворювань і збільшують серед них ризик суїцидів.
Це пов’язано з частковою або повною втратою матір’ю інтересів до розвитку і поведінці своєї дитини, і, відповідно, адекватних реакцій емоційного характеру, негативно позначається на його відчутті безпеки, призводить до недоліків або відсутності задоволення його необхідних фізіологічних та психологічних потреб.
Згідно з епідеміологічними анкетуванням поширеність післяпологового депресивного стану складає від 10 до 17,5%, але встановлення діагнозу і лікування проводяться лише 3% матерів. У той же час, за даними окремих авторів, легка і середня ступінь важкості (непсихотический рівень) становлять від 50 до 90%.
Це пояснюється тим, що порушення досить часто не розпізнаються більшістю лікарів первинної ланки, які розцінюють ці стани, особливо серед первісток матерів, як короткочасну природну реакцію на стресову ситуацію (пологи).
Коли починається і скільки триває депресія після пологів?
У перші 1-4 місяці після пологів ризик розвитку депресії в середньому становить 10%. Наявність цього стану у жінок в анамнезі збільшує ризик до 25%, при попередніх вагітностях — до 50%, а в період даної вагітності — до 75%. Найбільш типовим є мимовільне розвиток симптоматики з другого дня після пологів до півроку. Однак симптоми нервово-психічного розладу можуть проявитися і протягом року.
Нерідко основний прояв порушення психіки поступово згасає, але захворювання непомітно переходить у хронічний перебіг. У 20% матерів симптоми первинного депресивного стану виявляються навіть через рік після народження дитини, а у важких випадках у окремих матерів, вони тривають протягом декількох років, при цьому психічні розлади вже набувають ознаки інших видів депресії.
Тривала післяпологова депресія пов’язана не тільки з недостатньою обізнаністю лікарів акушерсько-гінекологічного профілю, але і з тим, що жінка не звертається за лікарською допомогою. Вона з усіх сил прагнути подолати цей стан або штучно «замаскувати» його, щоб не зіпсувати думку про себе оточуючих, через страх бути підданою їх засудження як недбайливої матері.
У багатьох випадках можна було б уникнути післяпологової депресії за умови достатнього знайомства з цією патологією лікарів первинної ланки і жінок, які планують вагітність, при виявленні на її ранніх термінах факторів ризику та схильності майбутньої матері до розвитку цього захворювання.
Причини депресії після пологів
В останні роки депресії, які пов’язані з жіночим репродуктивним періодом, виділяються як окрема категорія. Формування, становлення функції дітонародження і її зворотний розвиток являють собою безперервну життєву ланцюжок з критичними періодами перебудови гормональної системи і всього організму в цілому.
Розвиток депресії у попередніх ланках є сприяючим фактором її рецидиву в наступних ланках ланцюжка. Так, розлади психіки, пов’язані з менструальним циклом, можуть проявлятися або загострюватися у передменструальний період, при вагітності або після пологів, у період природного або штучно викликаного клімаксу, у постменопаузальному періоді.
Тривалий час психічні порушення пов’язували переважно з швидкими гормональними змінами в організмі жінки в ці періоди, особливо в організмі породіллі (швидке зниження концентрації в крові статевих гормонів, гормонів щитовидної залози). Однак у результаті проведення численних досліджень таке припущення не підтвердилося.
В даний час вважають, що причини післяпологової депресії полягають не тільки в кризових біологічних (гормональних) зміни. Механізм розвитку цього захворювання розглядається на основі, так званого, биопсихосоциального підходу, тобто комплексного поєднання біологічних факторів з негативними психологічними, соціально-економічними та побутовими чинниками.
При цьому реалізація патологічного впливу соціальних факторів відбувається не безпосередньо, а опосередковано — через особистісні особливості кожної конкретної жінки допомогою системи відносин, що мають для неї особливе значення.
Прикладом може бути хронічний стрес на тлі низьких компенсаторних можливостей. Він може виникнути в результаті перешкод (народження дитини) на шляху реалізації жінкою соціальних запитів, які мають для неї високу значимість. Такий підхід особливо важливий для лікарів психотерапевтичного профілю і психологів-клініцистів.
Множинні причини і фактори, які сприяють розвитку патології, можуть бути згруповані в 4 групи:
Перша група
До першої групи факторів відносять дисфункцію (як правило, гіпофункція) щитовидної залози, різке зменшення після пологів вмісту в крові прогестерону і естрогенів, що призводить до зміни емоційного стану, появи млявості, різких коливань настрою від необгрунтованої пригніченості до дратівливості, від апатії до надлишку енергії. Ці зміни ідентичні передменструального синдрому та клімактеричних порушень.
Причинами можуть бути також зміна інтенсивності метаболічних процесів, зниження показників обсягу циркулюючої крові, виражена анемія у післяпологовому періоді, стан після кесарева розтину і ускладнення під час і після пологів. А так само, наявність акушерсько-гінекологічних та ендокринних захворювань, сильний біль під час пологів і стресовий їх сприйняття, виникнення проблем, пов’язаних з доглядом за дитиною (становлення лактації та грудне вигодовування, недостатній і неспокійний сон і т. д.).
До фізичних факторів належать і фізична перевтома, сприйняття жінкою свого зовнішнього вигляду після вагітності і пологів — зміна фігури та форми живота, тимчасова втрата шкірної еластичності, легка набряклість обличчя і блідість, набряклість повік і «синці» під очима і т. д.
Фактори другої групи
Відносять до причин високого ризику. Їх можна визначити за даними анамнезу і в результаті диспансерного спостереження за перебігом вагітності.
До них відносяться виражений передменструальний синдром, зловживання алкогольними напоями, наявність спадкової схильності до розладів афективного (розлади настрою типу, до депресивного стану, психічної патології. Крім того, депресія після других пологів може бути обумовлена негативним досвідом, набутим жінкою в результаті перенесених попередніх пологів.
У всіх цих випадках вагітність і пологи є лише провокує депресію моментом. Деякі з цих чинників можна виявити у жінки вже під час вагітності у вигляді підвищеної стомлюваності і вираженої емоційної нестійкості — мало мотивовані або взагалі невмотивовані плаксивість, раптові напади дратівливості, прояви відчуттів безнадійності і спустошеності.
Соціальні причини (третя група)
Вони дуже численні, різноманітні і індивідуальні у кожної матері. До основних з них відносяться відсутність позитивного досвіду у веденні сімейного життя, зміна в сім’ї укладу життя, який склався до народження дитини, внутрісімейна роз’єднаність і складнощі у взаєминах з чоловіком і близькими, їх недостатню увагу або відмова від фізичної і моральної підтримки в догляді за дитиною, відсутність соціальної захищеності.
Дуже важливими в розвитку післяпологової депресії є:
- неправильна поведінка і нерозуміння з боку чоловіка;
- фінансово-матеріальна залежність від батьків або близьких;
- припинення кар’єрного зростання;
- певна ізоляція від звичного кола спілкування, зміна місця проживання або погані житлові умови;
- втрата близьких людей;
- неправильне, неуважне або грубе ставлення медичних працівників;
- прагнення породіллі до підтримання загальноприйнятих в соціумі материнських ідеалів.
Психологічні фактори (четверта група)
Якщо існує можливість надання жінці оптимальних соціальних і фізичних умов для народження та догляду за дитиною, то, на відміну від них, зміна основних психологічних (особистісних) факторів неможливо.
До основних психологічних чинників, які сприяють формуванню післяпологового депресивного синдрому, відносяться:
- емоційна нестійкість, підвищена тривожність, інфантилізм;
- низька ступінь стійкості до стресових ситуацій;
- недовірливість і схильність до ипохондрическому станом;
- низька ступінь самооцінки і невпевненість у своїх можливостях, а також схильність до самозвинувачення;
- легка сугестивність, залежність і висока психологічна чутливість;
- негативний тип мислення, що виражається в негативній, по відношенню до себе, оцінкою більшості подій, що відбуваються довкола;
- схильність до депресії і самонавіяння патологічних страхів (фобій);
- тип сприйняття жінкою себе як матері, в залежності від чого материнську орієнтацію поділяють на помічницю і регулюючу. Для першої характерне сприйняття жінкою материнства як найбільш високу ступінь жіночності і самореалізації. Завдання другої полягає в регулюванні поведінкою дитини і ставлення до нього і домашнім турботам, пов’язаним з дитиною, як до загрози реалізації своїх бажань. Невідповідність орієнтації і можливостей їх реалізації призводять до стану депресії.
Прояви психічних порушень у чоловіків
Післяпологова депресія у чоловіків зустрічається в 2 рази рідше, порівняно з жінками, але найчастіше вона залишається непоміченою. Це пов’язано з відсутністю у чоловіків проблем виключно жіночого характеру — соціальних, психологічних, сімейних, пов’язаних з домашньою дискримінацією, менструальним циклом, безпліддям та ін.
Її причинами у чоловіків є значні зміни сформованого способу життя і сімейних взаємин. Наприклад, якщо раніше вони звикли до уваги до себе з боку дружини, до відносної свободи дій, цікавого проведення часу і т. п., то після появи дитини все залежить від режиму новонародженого, необхідність допомоги дружині, виділення часу для занять з немовлям, змінюються сексуальні взаємини, що виникають підвищені фінансові запити сім’ї і т. д.
Чоловікові починає здаватися, що дружина приділяє їй мало уваги, він стає вимогливим, дратівливим і агресивним, замикається в собі. М’які заспокійливі при післяпологової депресії у чоловіка іноді допомагають усунути почуття тривоги і занепокоєння, але нерідко більш ефективними виявляються поради психолога, як для чоловіка, так і для його дружини, а також допомогу та уважне ставлення батьків, родичів і близьких друзів.
У Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) 10-го перегляду післяпологові депресивні стани (у залежності від причин) розрізняють як:
- поточний депресивний епізод;
- рекурентне (повторне) психопатологічний розлад, обумовлений на основі анамнестичних даних;
- не кваліфіковані в інших рубриках психотичні та поведінкові порушення, які пов’язані з післяпологовим періодом.
Як проявляється післяпологова депресія?
Найбільш типовим є епізод депресії спонтанного (мимовільного, пов’язаного з внутрішніми причинами) характеру, що виникає на 2-му – 6-му місяцях після пологів. Симптоматика захворювання носить більш тяжкий характер у першій половині дня, особливо в ранкові години.
У відповідності з тією ж класифікацією (МКБ-10) симптоми післяпологової депресії поділяються на основні (класичні) і додаткові. Діагноз встановлюється при наявності мінімум двох класичних і чотирьох додаткових ознак.
У класичні критерії захворювання включені три головні групи комплексу симптомів (тріада):
До додаткових проявів відносяться:
- необгрунтоване почуття провини, самоприниження (присутні навіть в легких випадках хвороби);
- зниження ступеня самооцінки і впевненості у собі, нерішучість;
- зниження здатності до уваги, зосередження на чомусь конкретному та до осмислення подій, що відбуваються;
- присутність похмурих, песимістичних уявлень у поглядах на майбутнє;
- розлади сну і порушення апетиту;
- виникнення ідей або дій, спрямованих на членоушкодження або суїцид.
Клінічні прояви захворювання післяпологового відповідають структурі великого депресивного розладу різної тяжкості, а його глибина — в основному легкому депресивному епізоду, в 90% випадків сочетающемуся зі станом тривоги. Досить часто при цій патології переважне значення набувають численні скарги соматичного характеру.
Жінка скаржиться на:
- збільшення або, навпаки, зниження маси тіла;
- запори і проноси;
- безсоння і зниження лібідо;
- невизначені і непостійні болі в різних ділянках тіла (в області серця, шлунку, печінки), що мають нечітку локалізацію і невмотивований характер;
- часте серцебиття і підвищення артеріального тиску;
- підвищення сухості шкіри, ламкості нігтів, посилене випадіння волосся та багато інших.
Особливостями післяпологового депресивного стану є погане виконання жінкою своїх звичайних домашніх обов’язків, неохайність, почуття апатії і відчуження по відношенню до близького оточення — до чоловіка і батькам, друзям, обмеження спілкування з ними, зникнення гармонійних раніше відносин з чоловіком через зниження сексуального потягу.
Жінка втрачає почуття любові до своїх дітей, випробовуване раніше, стає беземоційної і байдужою або навіть відчуває роздратування у зв’язку з необхідністю грудного годування, догляду за дітьми, від чого більше всього страждають новонароджені діти. Вони погано додають або втрачають у вазі, часто хворіють і важче, порівняно з однолітками, переносять захворювання. Іноді у матері з’являються думки суїцидального характеру або необґрунтоване побоювання з приводу можливого нанесення ушкоджень новонародженому.
У рідкісних випадках при відсутності психологічної, матеріальної та фізичної підтримки не виключено реальне здійснення спроб суїциду або розширеному (з новонародженим та іншими своїми дітьми) самогубства.
На клінічну картину і час появи симптоматики значний вплив має характер походження захворювання. Так, наприклад, маніфестація депресії ендогенного походження (при наявності епілепсії, шизофренії, маніакально-депресивного психозу) виникає без будь-якого зовнішнього приводу на 10 – 12-й день після пологів, що протікають без ускладнень.
У той же час, безпосередньо невротична післяпологова депресія може починатися ще до настання пологів з-за будь-якої стресової ситуації, страху перед процесом пологів або вже після пологів під впливом психоемоційного стресу або психологічної травми, наприклад, у зв’язку з втратою дитини або втратою близької людини. В клінічних проявах захворювання невротичного типу переважають синдроми тривожно-депресивний і астено-депресивний.
Таким чином, клінічними варіантами захворювання можуть бути:
Важка післяпологова депресія
Вона здатна протікати атипично — у вигляді психозу післяпологового періоду, коли одночасно розвиваються депресивний і маніакальний синдроми. В залежності від причин і механізмів розвитку розрізняють наступні варіанти післяпологових психозів:
Найбільш типовими клінічними проявами такого психозу є сплутаність свідомості, агресивність і прагнення втекти, наростання збудження. Вони супроводжуються такими симптомами, як марення провини, депресивний марення, марення іпохондричного (наявність невиліковного або невідомого в медицині захворювання або патології, принижує людську гідність і т. д.) або нігілістичного (заперечення реальності очевидних істин, наприклад, реальності світу або власного «Я») змісту.
Також можливе виникнення галюцинацій і нав’язливих ідей, аж до заподіяння шкоди немовляті, депресивний ступор. Нерідким є і зовні правильну поведінку, але при цьому жінка відмовляється від прийому їжі, висловлює необґрунтовану недовіру до своїх родичів, до медичного персоналу і до інших роділлям-сусідок по палаті, наполягає на негайній виписці з пологового будинку.
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику післяпологової депресії необхідно проводити з:
- Синдромом «смутку породіль», який в спеціальній літературі за кордоном називається «післяпологовим блюзом».
Почуття смутку, яке являє собою нормальну психологічну реакцію після пологів, відомо багатьом породіллям. Безпосередньо «синдром смутку» розвивається у 80% матерів у перші дні після народження дитини і досягає максимальної виразності на 5-ий день. Його прояви — емоційна нестійкість, підвищена стомлюваність, порушення сну. Синдром не розцінюється як відхилення від норми. Він схильний до самостійного зворотному розвитку по мірі нормалізації гормонального фону. Жінка легко може подолати цей стан, особливо при морально-психологічної підтримки чоловіка і близьких людей.
- Реакцією «горя при важкому стресі» непатологічного характеру.
Ця реакція може бути результатом важкої психологічної травми, перенесеної відносно недавно, і виявляється зниженим настроєм і підвищеною тривожністю. З цієї симптоматикою, як правило, можна впоратися самостійно при правильному повноцінному відпочинку, участь і турботливе відношення рідних і близьких людей. У рідкісних випадках необхідний додатковий прийом настоїв лікарських трав, що володіють легким заспокійливою дією (пустирник, глід, меліса, ромашка).
Лікування
Психотерапія
При неважких випадках післяпологової депресії основним видом лікування є психотерапевтичний вплив. Психотерапевтом можуть бути використані методики індивідуальної, шлюбному, сімейному, міжособистісної психотерапії, навчання методам аутогенної релаксації і т. д.
Ці заходи при легких розладах психіки дуже часто дозволяють жінці впоратися з проявами хвороби самостійно, без специфічних препаратів. Вони дають можливість позбутися відчуття тривоги і самотності й забезпечити вихід з післяпологової депресії без застосування лікарських засобів. Після закінчення основного курсу необхідно подальше проведення підтримуючих курсів психотерапії.
Медикаментозне лікування
Відсутність ефекту від проведення такої терапії через 1,5-2 місяці чи недостатній ефект через 3 місяці є показанням для проведення медикаментозного лікування, з метою якого використовуються психотропні засоби — транквілізатори, нейролептики, антидепресанти, основними з яких є останні.
Антидепресанти при післяпологової депресії володіють великим спектром психотерапевтичного впливу. Вони надають психостимулюючу дію, сприяють підвищенню настрою, зниження або усунення вегетативних порушень, що особливо важливо при наявності супутньої соматичної патології, стану тривоги та почуття страху, знімає м’язове напруження і тремор, мають заспокійливу і, в деякій мірі, слабким снодійним ефектом.
Деякі застосовуються антидепресанти, звичайно, можуть негативно впливати на немовля при грудному годуванні. Однак у важких випадках і навіть при середній тяжкості перебігу хвороби при правильному індивідуальному підході до лікування цими препаратами користь від їх застосування виправдовує можливі ризики побічної дії на дитину.
Крім того, можливий перевід на штучне вигодовування новонародженого, особливо в разі необхідності застосування високих дозувань лікарських препаратів. При виражених проявах захворювання призначаються антидепресанти негайно одночасно з проведенням психотерапії, а іноді і в поєднанні з седативними і нейролептичними засобами.
Лікувати післяпологову депресію легкого та середнього ступеня тяжкості, особливо при наявності афективних розладів, почуття підвищеної стомлюваності і нездужання, можна з допомогою Негрустина, Гелариума, Деприм форте в капсулах. Вони містять рослинний антидепресант, отриманий на основі екстракту звіробою.
Позитивних результатів вдалося досягти в середньому протягом 2-х тижнів, але остаточно позбутися від післяпологової депресії вдається тільки при регулярному постійного прийому одного з препаратів протягом декількох тижнів і навіть місяців. Якщо симптоматика захворювання виявляється під час вагітності, то препарати з екстрактом звіробою рекомендується приймати разом з компексом «Магне В6».
Ще один антидепресант — Сертралін (Торін, Золофт, Депрефолт, Стимулотон). Він призначається у добових дозах від 25 мг до 200 мг, як правило, по 100 мг два рази на добу (в ранкові та вечірні години). Згідно з сучасними даними він являє собою препарат вибору для матерів, що годують дитину груддю, оскільки концентрація його в грудному молоці незначна і на немовля, практично, не впливає.
Крім того, цей препарат, у порівнянні з усіма іншими, не вступає у взаємодію з іншими лікарськими засобами. Альтернативними антидепресантами (при гарній їх переносимості) є Амітриптилін, Флуоксетин і Циталопрам.
Відсутність достатньої ефективності при проведенні терапії антидепресантами зумовлюється переважно трьома причинами:
Терапія антидепресантами починається з мінімальних доз, які (при гарній переносимості) збільшують кожні 7-14 днів. Самостійне підвищення дозувань жінкою неприпустимо. Також неприпустимо і швидке припинення прийому препарату, що може призвести до «синдрому відміни». Оскільки їх побічна дія розвивається зазвичай на початковому етапі застосування, лікарське спостереження повинно здійснюватися щотижня.
Тривала післяпологова депресія, а також профілактика загострень перебігу хвороби вимагають проведення такого лікування протягом півроку – 1-го року. Необхідність призначення подальшої постійної терапії за допомогою підтримуючої дози антидепресанту виникає при 3-х повторних або 2-х повторних, але при наявності факторів ризику, нападів захворювання.
Оцінити ефективність проведеної терапії можна вже в середньому через 3 тижні. Якщо стан через 1 місяць лікування не поліпшується або його ефективність недостатня, через 2 місяці лікуючий лікар повинен змінити антидепресант або направити пацієнтку на консультацію та лікування до психіатра.
Показаннями до екстреної госпіталізації в психіатричний стаціонар жінки з наявністю важкої післяпологової депресії є:
Профілактика захворювання
Профілактика необхідна не тільки в пологовому будинку і після народження дитини, але ще на етапі планування сімейною парою вагітності і протягом всього періоду диспансерного спостереження гінекологом жіночої консультації, щоб молода мати сама змогла впоратися із післяпологовою депресією.
В залежності від завдань на кожному етапі, розрізняють первинну і вторинну профілактику. Завданнями первинної профілактики є уважне вивчення акушер-гінекологом анамнезу (історії) життя жінки, її спадковості, соціального статусу. Він повинен проводити психопрофілактичну підготовку до пологів, ознайомити жінку та її чоловіка з тими відчуттями, які вона буде відчувати під час вагітності і пологів, з можливим розвитком синдрому «післяпологового блюзу» і реакції «горя при важкому стресі», пояснити непатологический їх характер і ознайомити із заходами боротьби.
Крім того, вагітну необхідно навчити психологічному аутотренінгу, роз’яснити значення спілкування зі своїми друзями, іншими вагітними та молодими матерями, важливість дотримання раціонального харчування та режиму дня, прогулянки на свіжому повітрі, а також дати рекомендації з приводу фізичної активності та гімнастичних вправ.
Завдання вторинної профілактики полягають в тому, щоб навчити вагітну, як боротися з післяпологовий депресією в домашніх умовах. При наявності депресії в анамнезі особлива увага приділяється змінам в її самооцінці, проведення психопросветительских бесід з родичами і близькими жінці людьми з метою створення для неї останніми доброзичливої сімейної атмосфери, емоційної і фізичної підтримки, сприятливих побутових умов і комфорту. Проведення вторинної профілактики здійснюється лікарем-терапевтом або сімейним лікарем.
Якщо насторожуючі симптоми захворювання зберігаються впродовж 2-х – 3-х тижнів, а також при легкому ступені патології жінці повинна бути надана лікарська допомога сімейного лікаря або психіатра разом з акушер-гінекологом у вигляді немедикаментозної терапії.
loading…