- Трохи теорії
- Ключові моменти фолликулогенеза
- Норми фолликулогенеза
Ріст фолікула і наступна овуляція дозрілої в ньому яйцеклітини є ключовими процесами, які забезпечують готовність жіночої репродуктивної системи до зачаття. Порушення цього природного механізму є однією з найчастіших причин безпліддя. І всі програми ЕКЗ включають етап стимуляції росту фолікулів для індукції гиперовуляции.
Залежно від використовуваного протоколу він проводиться у біологічній матері або у донора яйцеклітин. При цьому обов’язково проводять фолликулометрию, щоб відстежити кількість дозріваючих фолікулів, їх розмір і готовність до овуляції.
Трохи теорії
Фолікулами називають особливі утворення в яєчниках, що складаються з ооцита 1 порядку (незрілої яйцеклітини) і оточуючих його декількох шарів спеціальних клітин. Вони є основними структурними утвореннями жіночих статевих залоз, виконуючи ендокринну і репродуктивну функції.
Фолікули закладаються ще внутрішньоутробно. Їх основою є оогонии – первинні зародкові статеві клітини, які мігрують в зародковий яєчник приблизно на 6 тижні вагітності. Після мейотичного поділу і проліферації з цих попередників утворяться ооцити першого порядку. Ці незрілі статеві клітини покриваються кубічним епітелієм і формують так звані примордиальные фолікули. Вони будуть перебувати в пасивному стані до початку статевого розвитку дівчинки.
В подальшому примордиальные фолікули послідовно перетворюються в преантральные, антральные і преовуляторные. Цей процес називають фолікулогенезом. В нормі він завершується овуляцією – виходом дозрілої і готової до запліднення яйцеклітини. На місці фолікула при цьому утворюється ендокринно активну жовте тіло.
При настанні зачаття воно зберігається під дією хоріонічного гонадотропіну. Вироблену їм прогестерон сприяє пролонгації вагітності. У всіх інших випадках жовте тіло редукується, що відбувається перед місячними. Супутнє різке падіння рівня прогестерону і провокує початок менструації з відторгненням розрісся залозистого (функціонального шару ендометрію.
Можлива ситуація, коли дозрілий фолікул не овулирует. При цьому він може продовжувати збільшуватися в розмірах, перетворюючись в фолікулярну кісту з редукованою яйцеклітиною. Такі утворення можуть бути одиничними і поступово розсмоктуючими. Але іноді кісти зберігаються на тривалий час, деформуючи поверхня органу. У цьому випадку говорять про синдром полікістозних яєчників. Такий діагноз є прогностично несприятливих для зачаття, він зазвичай супроводжується стійкими дисгормональными порушеннями і безпліддям.
Скільки фолікулів в яєчниках?
Далеко не всі спочатку закладені внутрішньоутробно фолікули в яєчниках зберігаються до моменту статевого дозрівання і в подальшому розвиваються. Близько 2/3 з них гинуть і розсмоктуються. Цей природний процес називається апоптозом або атрезією. Він починається відразу після закладки статевих залоз і продовжується все життя. Дівчинка народжується приблизно 1-2 млн. примордиальных фолікулів. До початку статевого дозрівання їх середня кількість становить 270-500 тис. А протягом всього репродуктивного періоду у жінки овулируют всього приблизно 300-500 фолікулів.
Суму всіх фолікулів, здатних до подальшого розвитку, називають овариальным резервом. Від нього залежить тривалість репродуктивного періоду жінки та строк настання менопаузи, кількість продуктивних (протікають з овуляцією) менструальних циклів і в цілому здатність до повторних зачатиям.
Процес прогресивного виснаження оваріального резерву у яєчниках відзначається в середньому після 37-38 років. Це означає не тільки зниження здатності жінки до природного зачаття, але і початок природного зниження рівня основних статевих гормонів. Припинення розвитку фолікулів у яєчниках означає настання менопаузи. Вона може бути природною, ранньої і ятрогенной.
Передчасного виснаження яєчників сприяють куріння і алкоголю, робота на шкідливих виробництвах, опромінення органів малого таза (у тому числі проведена променева терапія), хіміотерапія. Велике значення мають також запальні захворювання з ураженням тканини яєчників.
Визначення оваріального резерву – найважливіша дослідження при діагностованому жіночому безплідді. Воно необхідно для оцінки перспективності проведеного консервативного лікування, ймовірність природного настання вагітності, доцільності включення жінки в протокол зі стимуляцією гиперовуляции.
Ключові моменти фолликулогенеза
Фолликулогенез складається з декількох етапів (фаз).
Фаза перетворення премордиального фолікула в преантральный
Цей процес починається з моменту статевого дозрівання, є гонадотропинзависимым і займає більше 4 місяців. При цьому відбувається активний ріст ооцита. На його поверхні з’являється zona pellucida (блискуча оболонка), яка складається з синтезованих созревающей яйцеклітиною 4 видів особливих складних глікопротеїдів. А сам фолікул збільшується в розмірах набуває зовнішню сполучнотканинну оболонку. Тепер його називають преантральным або первинним. У цій фазі можуть одночасно знаходитися до 10-15 фолікулів.
Фаза утворення антрального фолікула
Ооцит продовжує збільшуватися в розмірах, а розташовані навколо ооцита епітеліальні клітини активно розмножуються і починають секретувати рідину. При цьому фолікул зазнає структурних змін – всередині нього з’являються порожнину і гормонально активні гранулезные клітини, формуються зовнішня і внутрішня епітеліальні оболонки.
Цей етап характеризується також початком ендокринного функціонування фолікула. Клітини його внутрішньої оболонки секретують андрогени, які трансформуються в гранульозному шарі в естрогени. Протягом одного циклу у жінки може утворюватися декілька антральних фолікулів. Але на наступний етап зазвичай переходить тільки один домінантний пухирець, інші редукуються. При одночасному дозріванні декількох фолікулів є ймовірність формування багатоплідної вагітності.
Фаза утворення Граафова пухирця
Кількість фолікулярної рідини прогресивно збільшується, вона відтісняє весь епітелій і яйцеклітину на периферію. Фолікул швидко зростає і починає випинатися через зовнішню оболонку яєчника. Яйцеклітина в ньому розташовується на периферії на так званому яйценосном горбочку. Приблизно за 2 доби до овуляції кількість секретуються естрогенів істотно зростає. Це за принципом зворотного зв’язку ініціює викид гіпофізом лютеїнізуючого гормону, який і запускає процес овуляції. На поверхні Граафова пухирця з’являється локальне випинання (стигма). Саме в цьому місці фолікул овулирует (розривається).
В результаті овуляції, готова до запліднення яйцеклітина виходить за межі яєчника і потрапляє в черевну порожнину. Тут вона захоплюється ворсин маткових труб і продовжує свою природну міграцію назустріч сперматозоїдам.
Як оцінюють «правильність» фолликулогенеза?
Етапи фолликулогенеза мають чітку взаємозв’язок з днями оваріально-менструального циклу. При цьому вони залежать не від віку і раси жінки, а від її ендокринного статусу.
Ріст і розвиток фолікула регулюється в першу чергу фолликулостимулирующим гормоном гіпофіза. Він починає вироблятися тільки з початком статевого дозрівання. На певному етапі фолликулогенез додатково контролюється статевими гормонами, які продукуються клітинами стінки самого розвиваючого фолікула.
Будь гормональний дисбаланс здатний порушувати процес дозрівання і овуляції яйцеклітини. При цьому визначення рівня гормонів далеко не завжди дає лікарю всю необхідну інформацію, хоча і дозволяє визначити ключові ендокринні розлади. Тому діагностика порушень процесу фолликулогенеза – найважливіший етап обстеження жінок на етапі планування вагітності та при виявленні причини безпліддя.
При цьому лікаря цікавить, до якого розміру фолікул росте і досягає стадії він Граафова пухирця. Обов’язково відстежують, чи відбувається овуляція і формується достатня за розміром жовте тіло. При ановуляторних циклах визначають максимальний розмір розвиваються фолікулів.
Доступним, інформативним і при цьому технічно нескладним методом є фолікулометрія. Так називають моніторинг дозрівання фолікулів за допомогою УЗД. Він проводиться в амбулаторних умовах і не вимагає будь-якої спеціальної підготовки жінки. Фолікулометрія є динамічним дослідженням. Потрібно кілька повторних сеансів УЗД для достовірного моніторингу відбуваються в яєчниках змін.
В процесі фолликулометрии фахівець визначає кількість, розташування і діаметр зріють фолікулів, відстежує формування домінантного бульбашки, визначає розмір фолікула перед овуляцій. На підставі цих даних можна спрогнозувати найбільш сприятливий день циклу, щоб завагітніти природнім шляхом.
При протоколах ЕКО такий моніторинг дозволяє оцінити відповідь на проведену гормональну терапію, призначити дату для введення препаратів для стимуляції овуляції і подальшого пункційного забору яйцеклітин. Ключовим параметром фолликулометрии є розмір фолікула по днях циклу.
Норми фолликулогенеза
Фолікулометрія проводиться в певні дні циклу, відповідні ключовими етапами фолликулогенеза. Отримані під час повторних досліджень дані порівнюються з середньостатистичними нормами. Який розмір фолікула повинен бути в різні дні оваріально-менструального циклу? Які коливання вважаються допустимими?
Нормальний розмір фолікула в різні дні циклу для жінки у віці 30 років з 28-денним циклом, не приймає оральні контрацептиви і не проходить лікування з гормональною стимуляцією овуляції:
- В 1-4 дні циклу виявляють кілька антральних фолікулів, кожен з яких не перевищує 4 мм в діаметрі. Вони можуть розташовуватися в одному або обох яєчниках. Їх кількість залежить від віку жінки та наявного в неї оваріального резерву. Норма, якщо в обох яєчниках сумарно дозріває одночасно не більше 9 антральних фолікулів.
- На 5 день циклу антральные фолікули досягають розміру 5-6 мм. Їх розвиток досить рівномірний, але вже на цьому етапі можлива атрезія деяких бульбашок.
- На 7 день визначається домінантний фолікул, його розмір у середньому 9-10 мм. Саме він починає активно розвиватися. Інші бульбашки будуть поступово редукуватися, при цьому вони можуть визначатися в яєчниках і під час овуляції.
- На 8 день циклу розмір домінантного фолікула досягає 12 мм.
- На 9 день пухирець виростає до 14 мм. В ньому явно визначається фолікулярна порожнину.
- 10 день – розмір досягає 16 мм. Інші бульбашки продовжують зменшуватися.
- На 11 день фолікул збільшується до 18 мм.
- 12 день – розмір продовжує наростати за рахунок фолікулярної порожнини і досягає 20 мм.
- 13 день – Граафов пухирець діаметром 22 мм (це мінімальний розмір фолікула для овуляції в природному циклі). На одному його полюсі видно стигма.
- 14 день – овуляція. Зазвичай фолікул лопається, яка досягла 24 мм в діаметрі.
Відхилення від цих нормативних показників у бік зменшення є прогностично несприятливими. Але при оцінці отриманих результатів фолликулометрии слід враховувати тривалість природного циклу жінки. Іноді зустрічається рання овуляція. При цьому фолікул досягає необхідного розміру на 8-12 дні циклу.
Розмір фолікулів при ЕКЗ
При протоколах ЕКО овуляція є медикаментозно індукованого і заздалегідь спланованою.
loading…