- Актуальність теми
- Причини міоми матки і механізми її розвитку
- Види міоми матки
- Клінічні симптоми та протипоказання
- Принципи лікування
- Вичікувальна тактика
- Консервативне лікування
- Активна тактика
Міома матки, або лейоміома, являє собою доброякісну гормонзависимую (естроген – і прогестеронзависимую) пухлина міометрія (м’язова оболонка матки), яка розвивається з клітин гладкої мускулатури і містить у своєму складі волокнисту сполучну тканину у різній кількості. Незважаючи на значний прогрес у ранній діагностиці, видалення при міомі матки (гістеректомія) до теперішнього часу залишається досить поширеним методом лікування.
Актуальність теми
Міома в структурі гінекологічних захворювань займає 2-е місце. Її частота у репродуктивному віці у середньому складає 16%-20% випадків, а в пременопаузальном досягає 30-35%. Останнім часом, у зв’язку зі збільшенням числа «агресивних» гінекологічних та акушерських методів лікування і підвищенням якості діагностики, відзначається зростання числа жінок з миоматозом молодше 30 років.
В основному ріст лейоміоми відбувається повільно — в середньому протягом 5 років. Але іноді спостерігається швидкий ріст пухлини, при якому протягом одного року або швидше вона збільшується на величину, відповідну 5-й тижнях вагітності.
Вона може бути причиною безпліддя (при локалізації в області маточного відділу фаллопієвої труби), мимовільних абортів, передчасних пологів, неправильного положення плоду, рясних післяпологових маткових кровотеч та інших ускладнень в пологах та в найближчому післяпологовому періоді.
Значні розміри міоми, при яких показана операція, відповідають 14 тижнів вагітності. Але у більшості інших випадків радикалізм в лікуванні (гістеректомія) невиправданий. Він заснований на традиційно сформованим думкою про те, що матка виконує тільки дітородну функцію, після чого може бути видалена без наслідків для організму.
Таку думку помилково, оскільки ризик трансформації лейоміоми в злоякісну пухлину практично відсутній, зате після гістеректомії втрачаються менструальна і репродуктивна функції, а у багатьох жінок розвиваються виражені вегетосудинні, психоемоційні розлади і прискорення зниження мінеральної щільності кісткової.
У той же час, консервативне лікування міоми матки, а також використання неінвазивних та малоінвазивних методів лікування на ранніх стадіях розвитку пухлини дають можливість зупинити її зростання, викликати зворотний розвиток та запобігти порушення репродуктивної функції матки. Але якщо показання до хірургічного лікування чітко розроблені та визначені, то питання застосування консервативних методів досі залишаються дискусійними.
Причини міоми матки і механізми її розвитку
Причини
Існують різні теорії про причини виникнення лейоміоми. Наприклад:
Під впливом будь-яких несприятливих факторів в гладком’язових волокнах міометрія розвивається гіпоксія (недолік кисню). Особливо страждають названі вище зони. Гіпоксія призводить до порушення диференціації м’язових клітин, внаслідок чого у них з’являється здатність до поділу і розростання на тлі нормального синтезу і виділення статевих гормонів. Таке постійне нерегульоване розростання недиференційованих м’язових волокон і призводить до формування міоми.
Патогенез
Запропоновані і різні концепції механізмів розвитку пухлини. Так, теорія периферичних гемодинамічних розладів і водно-електролітних порушень припускає, що в основі розвитку пухлини лежить зниження натрій – калієвого коефіцієнта. Причиною є локальне зниження еластичності стінки судин, що призводить до їх переповнення кров’ю, уповільнення відтоку і накопичення іонів калію.
Ще одна концепція формування міоми — це вплив естрогенів на механізми програмованого відмирання клітин (апоптоз) за допомогою протеїну BcI-2, який гальмує їх. Естрадіол пригнічує вплив BcI-2, причому в міомі — в значно меншій мірі, ніж у нормальному міометрії.
В останні роки встановлено численні взаємопов’язані механізми. Основні з них:
Принцип їх полягає в наступному. Прогестерон, впливаючи на мутовані клітини, викликає їх розростання. Умови для реалізації його дії створюють естрогени. Крім того, вони гальмують регульовані процеси запрограмованої загибелі клітин, що сприяє розростанню останніх.
Вплив статевих гормонів не пряме, а через стимуляцію певних білкових факторів росту, до яких відносяться:
- епідермальний (ЕФВ);
- інсуліноподібний-1 (ИПФР-1);
- трансформуючий-бета (ТФР-бета);
- гепаринзв’язувальний епідермальний (ГСЭФР);
- судинний ендотеліальний (СЭФР-А);
- фактор росту фібробластів (ФРФ-2).
Для перших чотирьох факторів характерною властивістю є виражена стимуляція мітозу (ділення) клітин, для інших і ангиогенина — модуляція ангіогенезу (формування судинної мережі) в пухлини, необхідного для її розвитку.
Останні результати вивчення патогенезу захворювання дозволили доповнити лікування міоми матки медикаментозними засобами, за допомогою яких у багатьох випадках можна уникнути гістеректомії або запобігти рецидиви після малоінвазивного оперативного лікування.
Провокуючі фактори
В результаті епідеміологічних досліджень встановлено основні фактори ризику, що запускають механізми розвитку лейомиом:
Фактори, перелічені в пунктах 2-5, збільшують ризик розвитку міом в 2 рази і більше.
Види міоми матки
Вона виникає і розвивається в м’язовому шарі матки. В її розвитку розрізняють 3 стадії:
- I — формування зони активного зростання в місці розташування дрібних судин; для цих зон характерні висока проникність судинної стінки і тканин, а також високий рівень обмінних процесів, що сприяє подальшому розвитку пухлини;
- II— пухлина помітна у вигляді вузлика тільки мікроскопічно; вона складається з волокон, не мають явних ознак відмінності від сусідніх тканин;
- III— вона визначається вже макроскопічно у вигляді сформувався щільного вузла з чіткими кордонами, капсула якого сформована оточуючими тканинними елементами; лейоміома складається з м’язових веретеноподібних клітин, зібраних у пучок і орієнтованих в різних напрямках; від нормальних гладком’язових волокон міометрія вони вже значно відрізняються великими розмірами, високою щільністю ядер і вмістом у цитоплазмі окремих тонких м’язових волокон (міофібрил).
Класифікація
В залежності від кількості вузлів, розрізняють множинні і поодинокі (усього в 16% випадків) міоми.
Види міоми матки в залежності від локалізації
За характером росту їх поділяють на 5 видів:
Перші три види значно розрізняються морфологічним будовою і ступенем здатності до збільшення. Субмукозная опухль і інтерстиціальна міома матки є істинними, оскільки співвідношення паренхіми (функціонуюча тканина) зі стромою (сполучнотканинні клітини, нерви, судини і позаклітинний речовину) становить 1:2, а в субсерозных вузлах — 1:3. Тому останні називаються фіброміомами. Ступінь активності обмінних процесів в субмукозной пухлини значно вище, а значить вище і швидкість її зростання.
В залежності від локалізації по відношенню до матці розрізняють пухлина корпоральну, або тіла матки (94%), і шеечную (16%).
Види міоми матки у відповідності з клітинним складом:
Клінічні симптоми міоми матки та протипоказання при ній
У половини жінок з міомами захворювання розвивається без будь-яких проявів і виявляється випадково при огляді у гінеколога або проведенні УЗД органів малого тазу. Клінічні ж ознаки досить різноманітні. Основні з них:
Принципи лікування
Незважаючи на велику поширеність захворювання, чіткий алгоритм ведення таких хворих не розроблений. Існує багато різних думок і суперечностей у тактиці лікування, які зводяться до 3-м основним напрямками:
Вичікувальна тактика
Вона може бути застосована до невеликого числа пацієнток. До таких належать жінки, у яких відсутні прояви захворювання, розміри пухлин відповідають строкам менше 10 – 12 тижнів вагітності, репродуктивна функція вже реалізована і вагітність в майбутньому вже не планується. Крім того, такі пацієнтки повинні мати можливість перебувати під постійним динамічним наглядом з застосуванням УЗД, цитологічного контролю ендометрію і слизової оболонки шийки матки, а також контролю вмісту в крові онкомаркерів.
Протипоказання при міомі матки:
Консервативне лікування міоми матки
Прийом гормональних препаратів
Консервативна тактика полягає в призначенні гормональних препаратів, серед яких найбільш ефективними є аналоги гонадоліберину, або гонадотропін-рилізинг – гормону (гормон гіпоталамуса). Вони здатні тимчасово пов’язувати відповідні рецептори в гіпофізі і з часом придушувати його гонадотропну функцію. В результаті цього знижується синтез естрогенів і прогестерону, об’єм пухлини зменшується до 55%, припиняються кровотечі і болю. Однак ці препарати навіть при короткому курсі лікування (3-4 місяці) надають побічні ефекти у вигляді виражених судинних реакцій, відчуття припливів крові, нудоти і зниження мінеральної щільності кісток.
Відносно новий препарат Міфепристон є синтетичним стероїдом принципово іншої дії. Він зв’язується з рецепторами, на які впливає прогестерон, блокуючи їх функцію. З цієї причини зниження продукції самого прогестерону не відбувається, а побічні явища, властиві попереднім препаратів, виражені значно слабше за приблизно рівної ефективності.
Міфепристон застосовується по 50 мг щодня 2-3 місяці в цілях підготовки до операції: він дозволяє зупинити кровотечі, позбавити жінку від болів, нормалізувати гемоглобін крові, зменшити удвічі об’єм вузлів, що полегшує їх видалення з мінімальною крововтратою. В якості самостійного лікування препарат застосовується рідко і більш тривалим курсом.
В даний час проводяться клінічні дослідження 2 препаратів, блокуючих дію чинників зростання. Один з них, Пирфенидон, викликає фіброз вузла; дію другого, Інтерферон-альфа, засноване на пригніченні росту судин у пухлині.
ФУЗ – МРТ-абляція
Ще один консервативний метод — це неінвазивний спосіб сфокусоване ультразвукової абляції миоматозного вузла під контролем магнітно-резонансної томографії (ФУЗ – МРТ-абляція). Він заснований на проходження ультразвукових хвиль через біологічні тканини без їх пошкодження. Сфокусовані на пухлини, вони викликають нагрівання окремих її зон до 55-90о. Вже при 60о за 1 секунду відбувається руйнування клітин за рахунок випаровування води з них, пошкодження судинної мережі, локальне руйнування структури білків і колагенових волокон.
Однак ця методика ще недостатньо досконала і застосовується в основному при локалізації міом в дні матки та за її передній стінці. Процедура протипоказана при розмірі вузлів менше 2 см і 9 см, при субсерозных міоми на ніжці, безплідді, нереалізованої репродуктивної функції і т. д.
Активна тактика
В ній розрізняють два напрями:
- малоінвазивні маніпуляції;
- хірургічне лікування.
ЕМА
З малоінвазивних маніпуляцій застосовується в основному двосторонній селективна емболізація артерій при міомі матки. Її ефективність становить 98,5%, на відміну від хірургічної міомектомії, після якої можливі рецидиви (до 40%). Сенс процедури полягає в проведенні (під місцевою анестезією) спеціального микрокатетера в маткову артерію через стегнову і внутрішню клубові артерії. Після цього вводиться полівініл-алкоголь у вигляді дуже дрібних частинок. Він призводить до оклюзії (блокада) судин, що живлять міоматозні вузли, припинення надходження крові і подальшого їх зморщування.
Після процедури з’являються виражені болі внизу живота, що тривають кілька годин. Іноді емболізація судин (рідко) може ускладнитися розвитком інфарктів в матці або абсцесами, що потребує видалення органу. Крім того, емболізація неефективна при субсерозных вузлах, віддалені результати її застосування поки невідомі, а вплив на можливість подальшої вагітності повністю не вивчено. У 5% випадків спостерігається настання аменореї у жінок дітородного віку.
Хірургічне лікування
В даний час в середньому у 80% жінок хірургічна операція при міомі матки залишається основним методом лікування. Хірургічне лікування може бути двох видів:
- консервативне — видалення тільки поодиноких або множинних вузлів (міомектомія);
- радикальне — субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація із збереженням шийки і придатків) або тотальна гістеректомія (екстирпація), тобто видалення матки з шийкою.
Консервативне видалення міоми матки лапароскопічним методом є кращим і здійснюється при розмірах вузлів менше 7-8 см. Однак наявність в даний час морцелляторов дозволяє видаляти лапароскопічним методом і пухлини розміром до 17 см. Морцеллятор являє собою електромеханічний прилад, подрібнюючий миоматозный вузол в черевній порожнині.
Абсолютними показаннями до операції є:
Вибір обсягу хірургічного втручання залежить від супутніх захворювань, віку жінки та планування вагітності в майбутньому. Пріоритетним лікування міом є використання малоінвазивних або консервативних органозберігаючих хірургічних методів.
loading…