- Загальна характеристика
- Етіологія та патогенез
- Клінічна картина
- Як встановлюється діагноз?
- Чим лікувати крауроз вульви?
В структурі загальної гінекологічної патології за різними даними 0,6-9% належать неопухолевым уражень вульви. До них відносяться крауроз і лейкоплакія вульви, які раніше були об’єднані поняттям «хронічні дистрофічні захворювання».
У сучасної загальноприйнятої Міжнародної класифікації 1993 року вони виділені в нозологічні форми під назвами «склеротичний лишай» і «плоскоклітинна гіперплазія» відповідно і включені до групи доброякісних уражень вульви.
Загальна характеристика та клінічні прояви
Крауроз являють собою не тільки медичну, але і, у зв’язку з певними проявами, важливу соціально-психологічну проблему. Раніше вважалося, що ця патологія зустрічається тільки в періоді постменопаузи. Однак в останні роки інтерес до неї значно зріс, у зв’язку з тенденцією до «омолодження», частими рецидивами захворювання, тривалістю і впертістю процесу і труднощами проведеного лікування.
Хоча пік захворюваності припадає на 50-річний вік, останнім часом крауроз вульви у молодих жінок діагностується досить часто. Максимальне число випадків у репродуктивному віці діагностується після 30 років. Більше того, патологія стала рідкісним явищем навіть в дитячому і підлітковому віці.
Незважаючи на те, що ці захворювання вважаються доброякісними, злоякісні пухлини на їх фоні зустрічаються в 10-49% випадків (за даними деяких авторів — навіть до 75%). Причому на тлі крауроза — в середньому на 9%, на тлі лейкоплакії — в 20%, а при їх поєднанні — у 5-31%. Тому в Росії найчастіше використовується клініко-морфологічна класифікація 1989 року (Бохман Я. В.), в якій вони виділені під рубрикою «Фонові процеси»:
Крім того, в попередніх класифікаціях крауроз і лейкоплакію відносили до різних патологічних станів. В даний час їх вважають одним патологічним процесом, що протікає з лихенизацией (різке потовщення шкіри з посиленням її малюнка і іноді з посиленою пігментацією) або без неї, у зв’язку з чим поняття «змішана дистрофія» майже не застосовується.
Етіологія та патогенез
Вульва в анатомічному відношенні являє собою зовнішній відділ жіночого статевого тракту, що включає лобок, великі і малі статеві губи, клітор і присінок піхви. Великі статеві губи складаються з шкіри і підшкірної жирової клітковини. На їх внутрішній поверхні і в малих статевих губах містяться безліч нервових закінчень і вивідних проток сальних залоз, а напередодні піхви відкриваються бартолиниевы і периуретральные (навколо уретри) залози.
Більш високі, порівняно з іншими ділянками шкіри, вологість і температура, і більш низька кислотність середовища роблять тканини вульви менш стійкими до дії інфекційних збудників. Крім того, їй належить важлива фізіологічна роль в активації нервової і полнокровии судин під час статевих реакцій.
Тканини вульварного відділу, завдяки наявності специфічних рецепторних зон, дуже чутливі до статевих гормонів та їх метаболічним продуктів. Все це і визначає зміни зовнішніх статевих органів у різні періоди життя, а також їх реакцію у відповідь на будь-які негативні зміни в організмі жінки.
Існує декілька основних теорій про причини і механізми розвитку дистрофічних процесів вульви — вірусно-інфекційна, нейроендокринна, гормональна, обмінна, генетична, аутоімунна. Проте всі вони носять ймовірний характер.
Ряд дослідників вважають, що в основі розвитку крауроза лежать складні механізми зрушень у функціонуванні нейроендокринної системи та у метаболічних процесах, які зумовлені змінами в центральній нервовій системі, зокрема, у центрах гіпоталамічної області. Це тягне за собою виражені порушення функції гіпофізарно-наднирникової системи, розладу кровообігу в зоні зовнішніх статевих органів і далі — за принципом зворотного зв’язку.
Важливе значення мають і аутоімунні механізми, які можуть бути як першопричиною, так і виникати на тлі вже наявного патологічного процесу.
Факторами ризику є:
- гормональний дисбаланс і метаболічні порушення в організмі (знижений рівень вмісту у крові естрогенів, ожиріння, гіпотиреоз, цукровий діабет та ін);
- хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів, а також хронічна інфекція, або носійство вірусів герпесу і папіломи людини, що тривають більше 10 років;
- цервікальна інтраепітеліальна неоплазія;
- вкорочення репродуктивного періоду за рахунок пізнього початку менструацій і/або ранньої менопаузи;
- психогенні фактори;
- недотримання особистої гігієни, використання синтетичного білизни, дезодорантів та ін.
Клінічна картина
Крауроз
Крауроз вульви — це доброякісне хронічне запальне ураження шкіри та слизової оболонки у вигляді патологічних змін епідермісу і дерми, а також дистрофії, атрофії і склерозу тканин, що протікає з періодами рецидивів і ремісій і супроводжується вираженим свербінням.
Симптоми крауроза вульви залежать від давності існування патологічних змін, їх вираженості і ступеня поширення, наявності супутніх захворювань і від використовуваних раніше методів терапії. Його частота становить від 1:300 до 1:1000 жінок.
Нерідко непомітний початок захворювання і виявляється випадково при профілактичному огляді. Легкі форми зазвичай супроводжуються відчуттям поколювання або «повзання мурашок», але іноді симптоматика взагалі може бути відсутнім. В подальшому по мірі прогресування патології розвивається симптоматика, вираженість якої з часом все більше наростає, і тільки близько 2% жінок не пред’являють ніяких скарг.
Основними скаргами є:
Читайте також: Причини сверблячки вульви
При гінекологічному огляді
При краурозі визначається характерна симетричність поразок. Вона проявляється у відносно ранньому симптомі — «крауротическом трикутнику», вершина якого спрямована до лобка, а підстава утворено верхньої 1/3 статевих губ. Надалі шкіра і слизові оболонки клітора, малих і внутрішньої поверхні великих статевих губ стоншуються і ущільнюються з формуванням патологічних вогнищ з характерною белесоватой забарвленням, визначаються також осередки лихенизации, сліди расчесов, а при наявності інфекції — запальна набряклість тканин, ерозивні та виразкові ділянки.
При огляді за допомогою кольпоскопа (вульвоскопия) ділянки ураження слизової оболонки мають різні відтінки від жовтуватого до темно-червоного. При нанесенні на них розчину Люголя фарбування тканин в темний колір незначний або взагалі фарбування не відбувається (проба Шиллера негативна або слабоположітельная), що свідчить про відсутність глікогену в поверхнево розташованих епітеліальних клітинах.
Згодом процес, не захоплюючи шкіру зовнішньої поверхні великих соромітних губ, поширюється на всі зовнішні статеві органи, на перианальную зону, пахові складки і шкірні покриви внутрішньої поверхні стегон. Уражена поверхня стає сухою і гладкою, ніби полірованою, і легко пошкоджується.
На стадії максимальної вираженості атрофії і склерозу визначення клітора і малих статевих губ стає неможливим. Вхід у піхву різко звужений, обмежений великими статевими губами, які набувають вигляду сплощених валиків. Шкірно-слизові покриви з численними дрібними складками, точковими крововиливами і телеангіоектазії мають перламутрове забарвлення і глянцевий вигляд. Вони втрачають еластичність і майже не зміщуються. Діаметр зовнішнього отвору сечовипускального каналу значно зменшений, нерідко з нього випинається слизова оболонка.
Крауроз вульви при вагітності, як правило, не заважає її течією. Однак нервово-психічні порушення, розлади сну і можливість розвитку вегетативно-судинної нестійкості іноді призводять до розвитку гестозів. Крім того, враховуючи розвиток ригідності тканин вульварного кільця і звуження входу в піхву при вираженій і тривалій ураженні захворюванням, під час пологів може знадобитися хірургічне акушерська допомога або кесарів розтин.
Лейкоплакія вульви
Ця форма являє собою неспецифічну гіперплазію (розростання) епітелію, яка спостерігається тільки у вульві. Вона розглядається як результат неадекватної реакції організму у вигляді проліферації епідермісу у відповідь на різні дратівливі чинники.
Захворювання має рецидивуючий характер і супроводжується сверблячкою, ступінь вираженості якого і страждання від нього значно менші, порівняно з краурозом. При огляді визначається потовщений епітеліальний шар білого кольору. Поверхня його нерівна, але без процесів склерозу і зморщування. Плоскоклітинна гіперплазія має зовнішню схожість з дерматозами — з екземою, нейродермітом, плоским лишаєм, псоріаз та ін Дуже часто вона протікає без суб’єктивних симптомів.
На відміну від склеротичного лишаю, локалізація вогнищ плоскоклітинну гіперплазії, які можуть бути множинними або поодинокими, обмежена тільки сферою великих статевих губ, складками між ними і малими статевими губами, клітором і передоднем входу в піхву. Тканини в області ураження мають білувату забарвлення.
Патоморфологически розрізняють три види лейкоплакії:
При проведенні гінекологом вульвоскопии визначаються бессосудистые плями білуватого забарвлення з потовщеними епітеліальними бляшками, покритим тріщинами. Проба Шиллера негативна.
Як встановлюється діагноз?
Діагностика крауроза і лейкоплакії здійснюється на підставі:
Гистоморфологическая картина
У діагностиці є основним методом, що дозволяє виявити характер ділянок ураження при будь-яких формах хронічних дистрофії вульви і виключити наявність початковій стадії неопластичного процесу. Вона залежить від давності захворювання, частоти і кількості рецидивів.
Крауроз
На ранніх етапах захворювання відзначаються набряки різного ступеня вираженості верхніх відділів дерми і порушення мікроциркуляції. В епідермальному шарі зміни відсутні або можливі ознаки гіперкератозу. Розвиток вакуольной дистрофії в базальної мембрани епідермісу також характерно для ранніх стадій крауроза.
Прогресування хвороби супроводжується подальшим посиленням гіперкератозу, появою або посиленням набряку в шиповатом шарі (спонгиоз), відділення клітин від базальної мембрани епідермісу.
Основні морфологічні ознаки склерозуючого позбавляючи:
- набряк дерми, набряклість і сплощення її сосочків;
- подальші їх гіаліноз і склероз до повного зникнення сосочкового шару;
- руйнування структури колагенових волокон у верхніх шарах;
- фрагментація і руйнування еластичних волокон в артеріолах і в дермі внаслідок підвищеної продукції ферменту еластази, продукованої фібробластами і нейтрофілами вульви;
- руйнування закінчень нервових волокон;
- явища запального процесу в середніх і глибоких шарах дерми з формуванням інфільтратів, що складається переважно з лімфоцитів, гістіоцитів і плазмоцитів.
Спочатку лімфатичні і кровоносні судини розширені, їх проникність підвищується, в результаті чого у тканини навколо судин виходить рідка частина крові і еритроцити з утворенням мікроскопічних крововиливів.
Прогресування крауроза призводить до потовщення базальної мембрани, заращению судин, зменшення кількості меланоцитів і ділянок депігментації шкіри. Все це разом з епітеліальних гіперкератозом і однорідністю структури колагенових волокон унаслідок їх гомогенізації зовні проявляється блискучою белесоватой забарвленням шкіри. Крім того, гістологічно виявляється велика кількість розгалужених нервових волокон, які утворюють великі сплетення, чим і обумовлені нерідко інтенсивні болі.
Лейкоплакія
Характерна гістологічна картина — відсутність запальних і фіброзних змін у дермі, потовщений епітелій з явищами акантоз, відсутність меланіну в клітинах базального шару, нерівномірні процеси зроговіння, можливі гіпер – і паракератоз. При тривалому існуванні патології визначаються значне потовщення плоского епітелію, неглибокі, але широкі тяжі акантоз, виражений гіперкератоз.
Чим лікувати крауроз вульви?
На початкових стадіях хвороби, як правило, застосовуються традиційні методи, спрямовані на нормалізацію психоемоційного стану, зменшення відчуття свербіння, усунення змін тканин запального характеру і на поліпшення їх трофіки.
У цих цілях рекомендуються щадна дієта з обмеженням екстрактивних, гострих, маринованих, солоних і свідомо алергенних продуктів, спецій, міцно завареного чаю та кави і т. д., седативні засоби у вигляді настоянки або настоїв і відварів пустирника, глоду, кореня валеріани, півонії, хмелю, апілак екстракт алое, що стимулюють функцію коркового шару надниркових залоз.
З медикаментозних препаратів подібної дії — антигістамінні препарати із седативним ефектом, транквілізатори, нейролептики в малих дозах і антидепресанти.
Для поліпшення метаболічних процесів, активізацію мікроциркуляції і трофіки показано прийом вітамінних комплексів з вмістом мікро – і макроелементів, внутрішньом’язове введення солкосерилу, фонофорез та електрофорез з лідазу, трипсином, ронідаза, з лідокаїном (при болях і свербінні), струми Дарсонваля, імпульсні струми, вплив ультразвуком.
Народна медицина і гомеопатія
Лікування крауроза народними засобами включає застосування сидячих ванночок з настоєм календули, череди, ромашки та звіробою, підмивання настоєм трави чистотілу, настоєм ромашки, змішаним з білком яєць, змазування ураженої зони обліпиховою олією та ін.
Імуномодулюючою і загальнозміцнюючу дію має відвар збору трав для прийому всередину, в який входять фіалка триколірна, польовий хвощ, кропива, корінь лопуха, листя чорної смородини і суниці, трава деревію, череда (Бенедиктов Д. І., Бендиктов В. І.).
Гомеопатичні препарати для лікування крауроза
Показані засоби, які пропонує гомеопатія в гранулах або краплях під назвами:
- «Сепія», що сприяє покращенню місцевої мікроциркуляції і регенерації;
- «Карбо вегетабилис», який сприяє нормалізації гормонального фону і має загальнозміцнюючу дію;
- «Стронциана», зменшує відчуття печіння та свербежу, сприяє поліпшенню кровообігу.
Місцева зовнішня терапія
Чи можна застосовувати гідрокортизон при краурозі?
Тканини зовнішніх статевих органів контролюються безпосередньо глюкокортикостероїдами і статевими стероїдами. Гідрокортизон відноситься до групи топічних кортикостероїдних препаратів, які, завдяки своєму багатосторонній дії, вже багато років є одними з основних засобів зовнішнього лікування подібних захворювань. Їх застосування вважається патогенетично обґрунтованим.
Глюкокортикостероїди при зовнішньому застосуванні знижують чутливість рецепторів до впливу гістаміну і серотоніну, пригнічують синтез медіаторів (компоненти комплементу, простагландини, інтерлейкіни, лейкотрієни), що беруть участь у формуванні запальної реакції, завдяки чому зменшуються проникність стінки дрібних судин, запальна реакція, набряк, нормалізує судинний тонус, стабілізуються клітинні мембрани сполучної тканини і т. д.
Тому гормональні мазі і крему (з гідрокортизоном, фторокорт, лококартен, сіналар та ін), а також фонофорез з кортикостероїдами мають десенсибилизирующим, місцевознеболюючий, протинабрякову, протизапальну та протисвербіжну дію. Однак тривалість курсів їх застосування не повинна перевищувати 2-х тижнів, щоб уникнути активізації гнійної інфекції.
Зовнішньо застосовуються різні креми і мазі при краурозі, містять анестезин або ментол (боле – та зудоуспокивающие), естрогени (овестин, естріол), андрогени, особливо в постменопаузальному періоді (тестостеронпропионат), солкосерил.
Також застосовують лікування низкоинтенсивными гелій-неоновим, інфрачервоними, гелій-кадмієвий лазерами та лазера на парах міді. Лазерне вплив сприяє поліпшенню кровопостачання і зменшення проліферативної активності епітеліальних клітин, нормалізації функції кори надниркових залоз. Однак їх використання вимагає проведення тривалих курсів, при цьому нерідко спостерігаються рецидиви захворювання.
Хірургічне лікування
З хірургічних методів застосовуються:
Методи дуже травматичні і небезпечні ускладнення (кровотечі, післяопераційні нагноєння, відторгнення аутоимпланта тощо), а проведення хірургічного лікування в невеликих обсягах володіє значним відсотком рецидивів захворювання.
Таким чином, консервативна терапія цих патологічних станів повинна бути тривалою, але при цьому вона не дозволяє повністю усунути місцеві морфологічні зміни шкіри і слизових оболонок вульви, а хірургічні методи при більш високій ефективності відрізняються травматичністю, частими післяопераційними ускладненнями, незадовільними результатами у функціональному і косметичному відношенні.
Фотодинамическое вплив
Обнадійливим і щадним є метод фотодинамического впливу, що застосовується в останні роки. Ефективність фотодинамического лікування крауроза вульви обумовлена внутрішньовенним введенням або місцевим застосуванням фотосенсибілізатора з наступним впливом лазерним променем. Фотосенсибілізатор вибірково накопичується в патологічно змінених клітинах, майже не затримуючись у клітинах здорових.
Світловий пучок з довжиною хвилі, специфічної для вибраного фотосенсибілізатора, призводить молекули останнього в збуджений стан. В результаті цього саме в дистрофічних тканинах розвиваються пошкодження і некроз, після чого вони відриваються і, завдяки регенерації, заміщуються здоровою тканиною. У зв’язку з високою ефективністю та можливістю уникнути косметичного дефекту цей метод особливо важливий для жінок молодого та середнього віку.
Відсутність єдиних і чітких поглядів на причини, механізми розвитку дистрофічний процесів і неоднозначність їх проявів є причиною істотних відмінностей у тактики лікування та вибору найбільш адекватного методу. Тим не менш, загальновизнаною є необхідність тривалого комплексного поетапного, диференційованого та індивідуального підходу з урахуванням особливостей клінічного перебігу, а також наявності супутніх гінекологічних або/і соматичних захворювань.
loading…