Зміст:
- Причини
- Ймовірність успадкування зміненого гена
- Чому гемофілію називають «царською хворобою»?
- Види гемофілії
- Класифікація по тяжкості течії
- Клінічні ознаки
- Діагностичні ознаки
- Лікування
- Прогноз
- Як дізнатися про можливість передачі патології дітям?
Гемофілія — захворювання крові, яке відноситься до групи спадкових коагулопатий або діатезів. Поширеність облікованої патології в світі 1 випадок на 10 тис. чоловічого населення. У Росії хворих на гемофілію 7,5 тисяч, але, за заявами громадських організацій, що займаються наданням допомоги пацієнтам, легкі форми просто не зареєстровані, хворих повинно бути близько 12 тис. осіб.
В народі популярно думка, що хворий з гемофілією може раптово померти від тяжкої кровотечі, яку неможливо зупинити. Це не відповідає дійсності і породжене чутками. Однак ризик летального результату від геморагічного інсульту, дійсно, перевищує середні показники, оскільки уразливість судин мозку велика.
Інвалідизація пацієнтів з гемофілією настає в молодому віці від обширних крововиливів в суглоби і м’язи з подальшим розвитком контрактур.
Причини
Причини гемофілії достатньо вивчені. Виявлені характерні зміни одного гена в Х-хромосомі. Встановлено, що саме ця ділянка відповідальний за виробництво необхідних факторів згортання, специфічних білкових сполук.
Кожна ділянка хромосоми відповідає за певну функцію, мутації викликають спадкові хвороби
Ген гемофілії не виникає в Y-хромосомі. Це означає, що дістається він плоду від материнського організму. Важливою особливістю є можливість клінічних проявів тільки у осіб чоловічої статі.
Спадковий механізм передачі захворювання називають «зчепленим» в сім’ї з підлогою. Аналогічним чином передаються дальтонізм (втрата функції розрізнення кольорів), відсутність потових залоз. На питання про те, в якому поколінні відбулася мутація гена, намагалися відповісти вчені, обстеживши матерів хлопчиків з гемофілією.
Виявилося, що від 15 до 25% мам необхідного пошкодження Х-хромосоми не мали. Це говорить про виникнення первинної мутації (спорадичні випадки) при формуванні ембріона і означає можливість захворювання на гемофілію без обтяженої спадковості. У наступних поколіннях хвороба буде передаватися як сімейна.
Конкретної причини зміни генотипу дитини не виявлено.
Ймовірність успадкування зміненого гена
70% випадків гемофілії вважаються спадковими. Генетичні зміни успадковуються за рецесивним типом (домінантний тип вказує на хворобу обох батьків і обов’язкову передачу дітям). Роль жінки як носія мутації зводиться до передачі захворювання синам. Народжена дівчинка може бути носієм, але сама не хворіти.
Ймовірність народження хворого хлопчика у пари, що складається з здорового чоловіка і матері-носительки, становить 50:50. Рідко зустрічаються випадки захворювання у дівчаток, народжених від хворого на гемофілію батька і здорової матері. Зазвичай від такого шлюбу можна очікувати здорових синів або дочок-носительок зміненого гена.
Гемофілія у жінок (дівчаток) – дуже рідкісне явище. Для цього дитина повинна народитися від хворого на гемофілію батька і матері-носительки. У світовій практиці описано всього 60 аналогічних захворювань. Успіхи сучасної медицини по продовженню життя пацієнтів передбачають зростання виявлення хворих дівчаток в найближчі роки.
Чому гемофілію називають «царською хворобою»?
Появи назви «царська хвороба» патологія зобов’язана британській королеві Вікторії. Саме вона стала родоначальником зміненого гена у своїх дітей і онуків. При цьому перевірені історичні свідчення про можливості батьківства Вікторії та зв’язків матері.
Одна з улюблених корольов Великобританії мала велику і дружну сім’ю
Клінічні прояви гемофілії виявлені у сина Вікторії Леопольда, герцога Олбані. Далі спадкування йшло за рецесивним ознакою через дочок і внучок. Одним з факторів, що підсилюють імовірність захворювання, вважаються близькоспоріднені шлюби між кузенами в королівських сім’ях Європи.
Таким чином, мутилюючий ген дістався через імператрицю Олександру царевичу Олексію Миколайовичу, сина останнього російського монарха.
Види гемофілії
Згортання крові — одна із захисних реакцій організму від ран і можливої крововтрати. Крім тромбоцитів, фібриногену, активно беруть участь у формуванні тромбів в судинах, що мають значення плазмові фактори. Вони наділені здатністю врівноважувати за необхідності процеси згортання і антисвертываемости.
Дефіцит одного з необхідних факторів призводить до порушення всієї системи. Гемофілія безпосередньо пов’язана з нестачею факторів VIII, IX, що відповідають за утворення тромбопластину в першій фазі згортання.
Залежно від типу порушень в системі згортання, викликаної мутирующими ділянками (локусами) Х-хромосоми, розрізняють 3 варіанти захворювання:
Ще радимо почитати:
Погана згортання крові у дитини
- Тип А — викликаний недоліком антигемофільного глобуліну (фактора VIII), порушує синтез тромбокінази. Найбільш типова форма. Їй хворіють до 85% пацієнтів. Тяжкість обумовлена кровотечами при травмах, операціях, що зустрічаються на тлі зниження концентрації фактора до 5-20% від нормального рівня.
- Тип В (хвороба Крістмаса) — пов’язаний з недоліком синтезу фактора IX, відповідального за створення вторинної коагулирующей пробки в посудині і синтез тромбокінази, хворіють до 13% пацієнтів.
- Тип З — зустрічається у 2% хворих, на відміну від попередніх, можлива передача за домінантним типом, хворіють і чоловіки, і жінки. Виявлено недостатність фактора XI, відповідального за тромбопластин. Є національна сприйнятливість: більш характерна для євреїв-ашкеназі. Оскільки клінічні прояви значно відрізняються від класичних, то прийнято рішення виключити цей підвид з сучасної класифікації.
До 0,5% випадків становлять інші типи порушення гемостазу.
Класифікація по тяжкості течії
На тяжкість перебігу захворювання впливає ступінь нестачі перерахованих факторів, що викликають втрату здатності крові до згортання. Розрізняють ступені:
- легку — концентрація фактора становить 6% і вище, виявляється зазвичай в шкільному віці, кровотечі рідкісні, мало інтенсивні, виникають при травмах, в ході операції, при екстракції зуба;
- середньотяжкі — рівень факторів коливається від 1 до 5% від норми, зазвичай симптоми гемофілії виявляються в дошкільні роки, характерні помірно виражені геморагічні прояви (крововиливи в суглобові сумки, м’язи), в аналізі сечі виявляють еритроцити;
- важку — рівень дефіциту нижче 1%, вже в ранньому дитинстві розвиваються виражені геморагічні прояви у новонародженого визначають поширені гематоми на голові, посилене кровотеча з пуповини, чорний стілець (мелень), гематоми виникають без зв’язку з травмуванням, характерна кровоточивість ясен при прорізуванні зубів, зміну молочних на корінні, можливі крововиливи у внутрішні органи.
Деякі гематологи виділяють латентну (приховану) форму при дефіциті основного фактора до 15%.
Клінічні ознаки
Для симптомів гемофілію типів А і В типові:
- різні гематоми (у м’язах, під шкірою, під м’язовими фасціями, у заочеревинному просторі) частіше пов’язані з невеликою травмою, є у кожного п’ятого пацієнта, відрізняються великою зоною поширення, якщо здавлюється внутрішній нервовий стовбур або артерія, то з’являються сильні болі;
- кровотечі — з порізів, лунки видаленого зуба, ясен, після хірургічних втручань, травм, характерний відстрочений характер (кровотеча виникає не зразу після травми, а через 6-8 годин);
- виникнення гемартрозів (70-80% випадків);
- гематурія — ниркова кровотеча, що виявляється по домішки крові в сечі (від 14 до 20% випадків), виникає спонтанно або після забиття попереку, може супроводжуватися нападами ниркової коліки, призводить до гідронефрозу, хронічного пієлонефриту;
- кишкова кровотеча — проявляється у 8% хворих важкою формою гемофілії у вигляді «чорного» рідкого стільця, різкого запаморочення, слабкості, може провокуватися прийомом лікарських засобів (стероїди, аналгетики);
- крововилив в брижу — викликає приступ гострого болю в животі, неможливо відрізнити від апендициту і перитоніту, іноді схоже з клінікою гострої кишкової непрохідності;
- геморагічні інсульти — супроводжують до 5% хворих, частіше виникають в молодому віці, клініка залежить від локалізації вогнища.
Після крововиливу в суглоб приєднується запалення, тугоподвижность з формуванням контрактур та анкілозів (повної нерухомості)
При гемартрозах у дитини після удару розпухає суглоб, з’являються різкі болі, почервоніння шкіри над зоною ураження, суглоб гарячий на дотик. У разі повторних крововиливів (рецидивів) виникає хронічне запалення суглобової сумки (синовіт), що стає причиною остеоартрозу (зрощення суглобових поверхонь) і зміни форми кінцівки, її довжини. Надалі у пацієнта можливо викривлення хребетного стовпа, тазових кісток, що деформація стоп і кистей, атрофія м’язів. Це стає головною причиною інвалідності в дитячому віці.
Про прояви та особливості терапії гемофілії в дитячому віці можна дізнатися з цієї статті.
Діагностичні ознаки
В діагностиці захворювання повинні брати участь фахівці різного профілю: неонатологи в пологовому відділенні, педіатри, терапевти, гематологи, генетики. При появі незрозумілих симптомів або ускладнень залучаються консультації гастроентеролога, невролога, ортопеда, хірурга, ЛОР-лікаря та інших фахівців.
Ознаки, виявлені у новонародженого, повинні бути підтверджені лабораторними методами дослідження згортання.
Визначають змінені показники коагулограми:
- часу згортання і рекальцифікації;
- тромбінового часу;
- активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ);
- проводяться специфічні тести на тромбиновый потенціал, протромбіновий час.
Діагностика включає вивчення:
- тромбоэластограммы;
- проведення генетичного аналізу на рівень D-димера.
Діагностичне значення має зниження рівня показників до половини норми і більше.
Гемартрози обов’язково обстежують за допомогою рентгенографії. Гематоми з підозрою на заочеревну локалізацію або всередину паренхіматозних органів вимагають проведення ультразвукового дослідження. Для виявлення захворювань та пошкоджень нирок роблять аналіз сечі та УЗД.
Лікування
Лікування гемофілії полягає в замісній терапії. Позбавити хворого від патології неможливо, доводиться з допомогою лікарських препаратів додавати або вводити в організм пацієнта дефіцитні фактори згортання.
Необхідна дозування залежить від ступеня недостатності, виду та тяжкості перебігу захворювання. Потреба в підвищенні дози виникає при виробленні антитіл на заміщають білкові комплекси.
Виділяють 2 напрямки терапії гемофілії:
Профілактичне лікування гемофілії зводиться до введення факторів згортання в підтримуючій дозі 2-3 рази в тиждень. Всі хірургічні втручання, включаючи видалення зубів, проводяться «під прикриттям» додаткової дозування факторів. Це дозволяє попередити розвиток ураження суглобів та інших крововиливів.
Легкий ступінь гемофілії можна помітити при невеликих колючих ранах
Якщо геморагії проявляються незначними зовнішніми кровотечами (порізи, кровотеча з носа), показано:
- використання гемостатичної губки;
- оброблення ранової поверхні тромбином;
- давить;
- місцевий холод;
- при пораненні на кінцівки забезпечення спокою з допоміжною лонгетой.
Надалі потрібно призначати УВЧ, легкого масажу, електрофорезу, лікувальної фізкультури для збереження рухливості суглобів.
В харчуванні слід дотримуватися дієти, збагаченої вітамінами С, А, В, D, солями фосфору і кальцію.
У разі вираженої кровотечі потрібні кількаразові введення препаратів-замінників факторів свертываемост
в. Їх отримують з донорської крові людини або штучно з тваринного матеріалу. Застосовують свіжозаморожену плазму, гемостатики, эритромассу.
Стандартна схема при різних типах гемофілії:
- А — необхідна свіжа плазма, спеціальна антигемофилийная різновид плазми, кріопреципітат;
- В — досить свіжозамороженої донорської плазми, концентрованого фактора IX;
- З — можна обмежитися тільки свіжозамороженої сухою плазмою.
При утворенні антитіл показаний плазмаферез, імунодепресанти.
Всім пацієнтам застосовується симптоматичне лікування в залежності від клініки (наприклад, протизапальні препарати).
Вчені-генетики розробляють заходи впливу на змінений геном хворої людини. Поки проводяться тільки експерименти на тваринах. Результативність отримана при використанні ферментативної бази аденоассоциированных вірусів. Як виявилося, вони здатні видаляти мутирующую частина гена гемофілії і замінювати її на здорову.
Прогноз
Прогноз для життя нинішніх гемофіліків сприятливий при постійному дотриманні умов терапії. Середня тривалість життя у них така ж, як у здорових людей.
Часті переливання компонентів крові підвищують ризик інфікування гепатитами, ВІЛ, герпес, зараження цитомегаловірусом. Прогноз погіршується при важких повторних кровотечах, відсутності лікування.
У здорової жінки, яка складається в шлюбі з чоловіком-гемофиликом, можливо народження дочки-носія і передача хвороби онукові
Як дізнатися про можливість передачі патології дітям?
Генетичні консультації проводять роботу з подружжям, які бажають мати дитину. Пройти співбесіду і обстеження можна на етапі планування вагітності. Фахівці проводять аналіз відомих генеалогічних даних. Заздалегідь спланувати народження здорового малюка неможливо.
Під час вагітності носійство виявляється по біопсії хоріона з допомогою амніоцентезу (забір тканини). У плоду можна діагностувати гемофілію з восьмого тижня вагітності.
Великі перинатальні центри накопичують досвід екстракорпорального запліднення після спеціальної обробки матеріалу.
У світі створено безліч громадських організацій, що захищають пацієнтів і роз’яснюють їхні проблеми населенню. Щорічно 17 квітня проводиться «День гемофілії». Його завдання – залучення чиновників з медичної сфери до щоденних труднощів пацієнтів.