Зміст:
- Механізм розвитку та характерні патологічні зміни
- Причини захворювання
- Клінічні прояви
- Особливості клініки та перебігу
- Стандартні критерії, що підтверджують діагноз
- Особливості діагностики
- Що таке АНЦА в діагностиці гранулематоза?
- Від яких захворювань слід відрізняти гранулематоз Вегенера?
- Проблеми лікування
- Прогноз
Гранулематоз Вегенера — важке швидко прогресуюче захворювання судин з переходом на внутрішні органи. Вибірково вражає верхні дихальні шляхи хворого, легені, нирки. Додаткові назви відображають суть патології: злоякісна гранульома, некротичний неінфекційний васкуліт.
Хвороба відноситься до досить рідкісним, щорічно виявляється 3-4 випадки на 1 млн населення. За статистичними даними, найчастіше вражає осіб у віці 40-55 років, але 15% хворих — молоді люди до 19 років. У дітей і літніх людей виявляється вкрай рідко. Чоловіки хворіють в 1,3 рази частіше за жінок.
Проведене цільове дослідження в Англії виявило поширеність на 8,5 млн жителів. У США встановили, що до 90% хворих відносяться до «білої» раси, на частку вихідців з Мексики, Азії і Африки припадає 4%. Точної інформації по поширенню у світі не існує.
Відповідно до Міжнародної класифікації (МКБ-10), входить у групу «Системних захворювань сполучної тканини», включений в підгрупу «Некротизирующих васкулопатий» з кодом М31.3.
Механізм розвитку та характерні патологічні зміни
Основною морфологічна ознака гранулематоза Вегенера визначається тільки при гістологічному дослідженні після біопсії ураженої тканини.
Початкові зміни виявляються в дрібних артеріях і венах. В результаті послідовного чергування стадій набряку, фибриноидного некрозу в стінці судини і в оточуючих тканинах накопичуються гігантські багатоядерні клітини. Вони утворюють особливу структуру — гранульому.
Багатоядерні клітини (бузкового кольору) скупчуються біля судини і утворюють гранульому
Дослідники виявили випадки, коли гранулематоз Вегенера протікав без судинних змін, а одразу вражав внутрішні органи. Тому залишається подвійне думку з приводу розвитку патології:
- одні вважають обов’язковим судинний компонент;
- інші припускають його пропуск і відносяться до ураження судин, як до першого етапу захворювання.
У тканинах внутрішніх органів є одночасно:
- некроз артерій і вен;
- гранульоми, не пов’язані з судинами, як поодинокі, так і множинні;
- гранульоми, по клітинному складу представлені «недозрілими» формами, розташованими палисадообразно клітинами;
- ознаки активного неспецифічного запалення.
Найбільш типові ураження знаходять в органах і тканинах:
Також ви можете почитати:
Причини крові з носа вранці
- у порожнині носа і придаткових пазухах — запалення з некрозом і руйнуванням кісткових структур;
- у бронхах — запалення, рубцювання в місцях некрозу, звуження діаметру, створення труднощів для надходження повітря при диханні;
- у легенях з обох сторін множинні запальні вогнища навколо судин, гланулематозные розростання з заміною тканини легені на фіброз, є схильність до утворення порожнин;
- у нирках — картина вогнищевого гломерулонефриту (самі гранульоми виявляються рідко), швидке поширення з ураженням всього органу.
Рідше зустрічаються:
- ураження очей — запалення оболонок (склерит, виразковий кератит, эписклерит), псевдоопухолевые освіти очниці;
- характерні васкуліти в інших органах.
Наочно механізм розвитку гранулематоза Вегенера розглянутий в цьому відео:
Причини захворювання
Причини злоякісного некротичного васкуліту до цього часу невідомі. Найбільш поширена думка про алергічної природи і ролі аутоантитіл на який-небудь антиген.
Антитіла з’являються в крові у багатьох пацієнтів до ферменту протеазе, знаходиться в цитоплазмі нейтрофілів. Встановлено наявність великої кількості нейтрофілів у рідини, отриманої після промивання бронхів (при інших запальних процесах в ній знаходять переважно лімфоцити).
Виявлено генетична схильність пацієнтів, але спадкова передача не доведена.
Деякі вчені надають значення:
- розвитку гострої носоглоткової інфекції;
- тривалого лікування антибіотиками;
- наявності вогнищ хронічної інфекції.
Роль інфекції безперечна в якості стимулу рецидивів захворювання. Найчастіше вони виникають при зараженні пацієнта стафілококами, вірусами.
Проведені дослідження і накопичення інформації створює базу для вивчення причин патології.
Рентгенологічні зміни дуже схожі на інфільтративний туберкульоз з кавернами, пневмонію
Клінічні прояви
Симптоми гранулематоза Вегенера залежать від ураження конкретного органу, його поширеності. За наявності найбільш типового ураження ставиться ймовірний діагноз. Найбільш часті симптоми представлені в таблиці.
Вражений органЧастота виявлення у больныхПризнакиЖалобы пациентаНос і придаткові пазухи90% разом з органом слуху.Виразки і ерозії на носовій перегородці, «сідлоподібна» форма носа з-за руйнування кісткової структури.Кров’янисті виділення з носа з кірками, болі в носових ходах, в області гайморових пазух, надбровье, закладеність носа.Уши90% разом з носом і його додаткових пазух.2 види приглухуватості:
при порушенні цілісності і запаленні в євстахієвої трубі (кондуктивна);
при запаленні внутрішнього вуха (нейросенсорна).Болі у вусі стріляючого характеру, втрата слуху;
крім больового синдрому, порушення вестибулярних функцій (втрата рівноваги, хитка хода, запаморочення).Трахея і бронхиОтек і ерозії подсвязочного простору, стенозування дихальних шляхів рубцевими змінами.Хрипкий голос, задуха, свистяче дихання.Легкие60%Непостійні інфільтрати (леткі) в альвеолах, множинні, з двох сторін. Діагностуються при рентгенівському дослідженні, всередині можливі порожнини (каверни).Безсимптомно або кашель, кровохаркання, задишка, легенева кровотеча.Глаза10%Псевдопухлина очниці.
Виразкові ураження склери, кон’юнктиви, увеїт, розплавлення рогівки, зрощення слізного каналу.Видавлювання очі з орбітальної порожнини, опущення повік, біль, втрата зору.Почки75%Запалення, фіброз канальців з рубцевими змінами тканини.Болі в попереку, зменшення виділення сечі, набряки на обличчі, нудота і блювота при нирковій недостатності.Суставы60%Поєднуються з шкірними вузликами, виражених ознак запалення немає, рідко артрит з почервонінням припухлістю суглоба.Суглобові болі, міалгія.Кожа40%Щільні вузлики частіше в області ліктів, пурпура, висипання пухирців, виразки, крововиливи у підстави нігтя.Хворобливість в місці висипань.Нервова система8% ознаки менінгіту, у 15% ураження периферичних нервів.Менінгіт, пухлиноподібні утворення, невропатії.Болі в голові, судомний синдром, нудота, блювання.СердцеУ 5% перикардит.Вогнищеві склеротичні зміни в клапанах, коронариит, міокардіосклероз, перикардит.Симптоми наростаючої серцевої недостатності: задишка, тахікардія, набряки, загрудінні болю при перикардиті.Шлунок і кишечникПризнаки гастроентериту, ішемії кишечника.Болі в животі, не пов’язані з прийомом їжі.
Особливості клініки та перебігу
Перші симптоми гранулематоза Вегенера неспецифічні і підходять до багатьох хвороб: пацієнта турбує слабкість, відсутність апетиту, схуднення. Потім приєднується підвищена температура, болі в суглобах і м’язах, ураження носа і пазух, трахеї і очей. Зміни в інших органах виникають пізніше.
Деякі автори вважають закономірним виділення стадій (форм) гранулематоза Вегенера:
- локальних поразок — включає прояви некротичного риніту, синуситів, подсвязочного ларингіту, гранульом в очниці;
- обмежених змін — додається патологія легеневої тканини;
- генералізована форма — крім двох перших обов’язково є зміни в нирках та інших органах.
Запальна реакція оболонок ока сприяє прободению рогівки, викликає необоротну сліпоту
При розростанні гранульом по краю орбітального кільця у пацієнта визначається екзофтальм (опуклі очні яблука).
Нежить носить завзятий характер. Виділення з носа — гнійно-кровянистое. На слизовій є дуже хворобливі виразки і кірки. Деформація носа викликається руйнуванням перегородки. Одночасно у роті можливі прояви виразкового стоматиту. Ураження середнього вуха поширюється на соскоподібний відросток та викликає мастоїдит.
Гранульоматозні розростання можливі по ходу периферичних нервів. Вони викликають клініку полінейропатії з болями в кінцівках, по ходу нервових стовбурів.
Розпад гранульом в легенях сприяє переходу в плевральну порожнину з накопиченням рідини. Плеврит визначається за типовим болів на висоті вдиху, при аускультації.
З боку серця найбільш характерний перикардит. Міокард і эндокард рідко втягуються в патологічний процес.
У разі розвитку гломерулонефриту ниркова недостатність розвивається досить швидкими темпами. З сечею виводиться постійно білок і еритроцити. ¼ Частина хворих не має ознак ураження нирок і легень.
Стандартні критерії, що підтверджують діагноз
Узгоджених критеріїв діагностики не існує. У 1990 році ревматологами США запропоновано враховувати, як основні:
- наявність ознак гранульоматозного запалення в тканинах, взятих на біопсію;
- наявне типове запалення в стінці артерії або в оточуючих тканинах (периваскулярных);
- еозинофілію в крові;
- зміст в аналізі клітинного складу крові більше 10% клітин лейкоцитарного типу;
- моно – і поліневропатію, викликану васкулітом;
- «летючі» інфільтрати в легеневої тканини.
Як бачите, тут немає посилань на які-небудь імунні тести, ниркову недостатність. Тому не всі лікарі згодні з цими критеріями.
Особливості діагностики
Діагностика гранулематоза Вегенера дуже утруднена на ранніх стадіях хвороби. Перші симптоми відрізняються малою специфічністю.
Кісткові розростання із западінням області перегородки
При наявності нежиті і болю в носових ходах необхідний огляд отоларинголога. Він виявляє виразки в носоглотці, гнійний характер виділень, ознаки перфорації перегородки, одночасне ураження середнього вуха зі зниженням слуху.
Для аналізу крові найбільш типові:
- різке підвищення ШОЕ;
- помірно знижені еритроцити (анемія);
- лейкоцитоз;
- еозинофілія;
- невелика гіпергаммаглобулінемія (за рахунок фракції IgA);
- наявність ревматоїдного фактора;
- тромбоцитоз.
У сечі початкові прояви виявляються за гематурії, протеїнурії (еритроцити при мікроскопії осаду більше 5 в полі зору), білок, якого бути в нормі не повинно.
У легеневої тканини на рентгенограмі визначають інфільтрати, картину вузликів, порожнини в центрі.
Ці ознаки повинні підтверджуватися результатами біопсії.
Ревматологи вважають, що наведені ознаки, якщо виявлено 2 і більше, специфічні для діагностики гранулематоза Вегенера в 90% випадків.
Що таке АНЦА в діагностиці гранулематоза?
Підтвердити імунний механізм запальних реакцій можна за допомогою виявлення антитіл. В якості діагностичного тесту при хвороби Вегенера використовують кількісну реакцію на антинейтрофильные цитоплазматичні антитіла (АНЦА).
Вважається, що саме АНЦА:
- активізують нейтрофіли;
- пов’язують нейтрофіли з ендотелієм судин;
- безпосередньо руйнують тканини.
Родоначальниками АНЦА є імунні В-клітини. Взаємодіючи з Т-клітинами, вони «підтверджують» наявність чужорідного антигену і підтримують стан гипериммунитета. Тому один з досліджуваних сучасних варіантів лікування гранулематоза Вегенера спрямований на зниження В-клітин.
Для дослідження використовують метод імунофлюоресценції або імуноферментний аналіз. Доведено, що ймовірність підтвердження діагнозу в першому випадку всього 15%, але в другому — 71%.
На підставі показника запропоновано визначати активність алергічного запального процесу, підбирати дозування препаратів для лікування. Але користуватися тільки інформацією з АНЦА недостатньо. Практикуючі лікарі вимагають враховувати клінічні прояви та ступінь поширеності ураження внутрішніх органів.
Від яких захворювань слід відрізняти гранулематоз Вегенера?
У диференціальної діагностики слід пам’ятати про інших васкулітах, що виникають як окремі захворювання або супроводжуючих не менш важку патологію з нирково-легеневим поразкою.
Клінічні ознаки необхідно порівняти з:
- полиангиитом,
- узєлковим периартериитом,
- геморагічним васкулітом,
- azotobacter,
- синдроми Гудпасчера, Чарга-Стросса,
- стрептококової пневмонією на тлі гломерулонефриту,
- лімфоїдних гранулематозом,
- злоякісними пухлинами,
- серединної гранульомою носа,
- саркоїдоз,
- туберкульоз,
- системними грибковими захворюваннями,
- сифілісом,
- на проказу,
- Снідом.
На томограмі видно руйнування в області носової перегородки і пазух
Проблеми лікування
Лікування гранулематоза Вегенера залежить від форми захворювання.
При локальних і обмежених формах вдається досягти тривалої ремісії у ¾ випадків поєднанням Метотрексату і глюкокортикоїдів. При цьому пацієнти постійно здають аналізи для виключення приєднання ураження нирок.
Генералізовані форми перебігають важко, ставлять під загрозу функціонування органів і життя пацієнта. У терапії застосовуються:
- Циклофосфамід внутрішньовенно або всередину;
- потім довгостроково Азатіоприн або Метотрексат.
Лікування проводиться тривалими курсами (більше року). Дозування препаратів змінюють від ударних до мінімальних підтримують. Застосування Циклофосфаміду потребує контролю за числом лейкоцитів.
Під час ремісії деякі автори рекомендують Ко-тримоксазол, але єдиної думки про його механізмі дії немає. Використовують також бездоказово Імуноглобулін, Лефлуномід.
Досліджується вплив Ритуксимаба для придушення В-клітин.
До показаним методів гемокоррекціі відносяться:
- плазмаферез — менш показаний при гранулематозі, оскільки видаляє зашлакованість, але залишає імунні комплекси;
- спосіб введення криомодифицированной власної плазми (аутоплазми) — заснований на здатності при холодній температурі утворювати сполуки типу полімерів з активними центрами, вибірково збирають антитіла і метаболіти.
Місцеві процедури
При такому локальне явище, як звуження дихальних шляхів в області подсвязочного простору за рахунок рубцювання, використовується місцеве введення в фіброзні тканини глюкокортикоїдів в ін’єкціях. Процедура проводиться під наркозом кілька разів із застосуванням ларингоскопа.
Якщо стеноз дихального горла триває, то встановлюють трахеостому (через розріз вводиться трубка в трахею і закріплюється на шкірі).
Запалення і кірки в носових ходах, гайморових пазухах щодня промивають ізотонічним розчином. Приєднання інфекції вимагає призначення антибіотиків як в дренаж, так і внутрішньом’язово.
Інструменти, наявні у отоларинголога, дозволяють оглянути без наркозу верхні відділи гортані
Прогноз
Лікування у 90% пацієнтів закінчується з визначенням відсутності активності хвороби. Але серйозність проблеми полягає в тому, що навіть після досить інтенсивного курсу лікування:
- від 25 до 40% випадків дають рецидиви;
- 12% закінчуються летально;
- у 86% формується хронічна ниркова недостатність, із них кожному десятому показаний гемодіаліз;
- деформація носа проявляється у 28% пацієнтів;
- втрачають слух 35%, зір — 8%;
- виражений стеноз трахеї залишається у 13% хворих.
Без лікування летальний результат неминучий протягом року. Описані випадки тривалої ремісії від чотирьох до 10 років. Це значний успіх терапії.
Хвороба Вегенера, на щастя, дуже рідко зустрічається патологія. Її вивчення та застосування досвіду різних наукових клінік вселяє надії на успіх.