Зміст:
- Що таке «гемоглобінурія», ніж вона викликається?
- Патогенез порушень
- Форми захворювання
- Симптоми та клінічний перебіг
- Лабораторна діагностика
- Від яких захворювань слід відрізняти нічну гемоглобінурію?
- Лікування
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія — дуже рідкісне захворювання з групи гемолітичних анемій, не вважається успадковується. Набувається протягом життя, хоча має генетичні основи. Суть патології — зміни в структурі клітин крові (найбільше еритроцитів), що призводять до дострокового руйнування їх оболонки і внутрішньосудинному розпаду (гемолізу).
Поширеність становить близько 16 випадків на млн населення, а щорічна захворюваність дорівнює на 1,3 млн. Частіше хворіють особи у віці від 20 до 40 років, залежно від статі не виявлено.
Заголовок включені прізвища італійських дослідників і лікарів, які витратили роки на вивчення: хвороба Маркіафави-Мідоелі, Штрюбинга-Маркіафави.
Що таке «гемоглобінурія», ніж вона викликається?
Гемоглобінурія — це симптом різних захворювань, викликають розпад еритроцитів своїм впливом на мембрану, при цьому гемоглобін виходить з клітин і потрапляє в плазму.
У здорової людини його може бути не більше 5% від усього об’єму плазми крові. Підвищений рівень гемоглобіну в 20-25% спостерігається при вроджених порушеннях або гемоглобинопатиях (β-таласемії, руйнування червоних клітин при серповидно-клітинної анемії).
Виражена гемоглобінурія викликається станами, коли значно перевищують допустимі норми гемоглобіну у зв’язку з гемолізом еритроцитів. Система макрофагів не в змозі переробити такий великий обсяг пігменту, і гемоглобін надходить в сечу.
Причинами гемоглобинурии можуть стати:
- гостре інфекційне захворювання (грип);
- запалення легенів;
- травми;
- інтоксикація при отруєнні аніліновими барвниками, карболової кислотою, бертолетової сіллю;
- різке переохолодження;
- сильне і тривале фізичне напруження;
- хвороби крові;
- переливання разногруппной крові;
- великі опіки;
- встановлена роль придбаної мутації гена PIG-A.
Анілінові барвники широко використовуються у текстильній промисловості, оформленні батику, в службі хімчистки і фарбування, робота з ними вимагає обережності
Гемоглобінурії не буває без високого рівня гемоглобіну в крові (гемоглобинемии). Передранковий пароксизми пов’язані з фізіологічним зсувом кислотно-лужної рівноваги в бік ацидозу саме в нічний час. Підвищений вміст продуктів розпаду ще більше сприяє закислення організму, посилення розпаду клітин крові.
Патогенез порушень
Головні зміни при пароксизмальної нічний гемоглобинурии відбуваються на рівні комплементу. Він являє собою ланцюг біохімічних реакцій, що забезпечують вроджений імунітет.
Діючою речовиною вважається утворений мембранатакующий комплекс. Він містить близько 30 компонентів-регуляторів. Синтез складових комплементу залежить від сигналів, отриманих з нервової і ендокринної систем. В нормі він контролюється спеціальними білками, не дозволяють руйнувати клітини хазяїна (людини).
При нічний гемоглобинурии цей процес втрачається. Руйнується захисний ліпідний шар клітинної оболонки еритроцитів, що викликає їх загибель. Доведена підвищена чутливість мембрани еритроцитів до компонентів комплементу.
Комплемент необхідний для захисту клітин від інфекційних агентів і утилізації продуктів розпаду мікроорганізмів та пошкоджених власних клітин
Інші клітини крові (лейкоцити і тромбоцити) теж реагують виникненням дефектів в оболонці. На них не виявлено скупчення імуноглобулінів, що доводить відсутність механізму аутоаллергиі і говорить на користь ураження загальної клітини-попередниці. Саме вона отримує генетичну інформацію (наказ) про руйнівній дії.
Відсутній генетичний ділянку стовбурової клітини називають GPI-AP. Його недолік в клоні еритроцитів сприяє схильності гемолізу під впливом комплементу. Одночасно в організмі може існувати нормальний клон еритроцитів.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія виявляється, тільки якщо патологічний клон превалює над нормальним. Еритроцити з клону з частковим або повним відсутністю GPI-AP виявляються у пацієнтів методом проточної цитометрії. Важливо, що кількість патологічних клітин у хворих неоднаково.
Підвищений тромбоутворення при хворобі Маркіафави-Мідоелі пов’язано зі стимуляцією згортання крові звільнилися при руйнуванні еритроцитів факторами.
Форми захворювання
Класифікація клінічних форм враховує лабораторні дані і причинно-наслідковий зв’язок змін крові. Прийнято виділяти такі різновиди:
Згідно з іншою класифікацією, пропонується виділяти:
- ідіопатичну форму або власне пароксизмальну нічну гемоглобінурію;
- патологію у вигляді синдрому при різних захворюваннях;
- рідко спостерігається вид, зустрічається після гіпоплазії кісткового мозку.
Жодна класифікація не ґрунтується на кількісному показнику поширеності аномального клону в крові. Показано, що субклінічний перебіг можливо при 90%-му заміщення нормальних клітин. А у інших хворих виникають тяжкі тромбози при наявності тільки 10% змінених еритроцитів.
Симптоми та клінічний перебіг
Захворювання може починатися раптово (гостро), так і мати поступове хронічне протягом. Періоди загострень називають гемолітичними кризами. Часто їм передують перенесена застуда, зв’язок з інфекцією, контакт з токсичними речовинами.
Основні симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии включають:
Також ви можете прочитати:
Показники гемоглобіну в крові
- болі в животі;
- болі в грудній клітці різної інтенсивності і локалізації — болі різної локалізації пов’язані з тромбозом дрібних гілок артеріального русла і утворенням вогнищ ішемії у внутрішніх органах;
- ознаки анемії (слабкість, запаморочення, головні болі) — викликані підвищеним руйнуванням і недостатньою продукцією еритроцитів, крім того, дослідження вказують на дефіцит заліза і фолієвой кислоти в крові хворих;
- жовтяничність шкіри і склер — показник виходу в кров прямого білірубіну, переробленого печінкою з надлишків гемоглобіну;
- порушення ковтання;
- еректильну дисфункцію у чоловіків — виявляється не тільки на тлі кризів, але переходить у хронічну форму, викликана зниженою концентрацією оксиду азоту в плазмі, порушенням м’язового і судинного тонусу.
- підвищену стомлюваність;
- задишку, серцебиття;
- локальні ознаки тромбофлебіту (почервоніння ділянки шкіри над віднем, припухлість, болючість при пальпації, підвищення температури);
- при огляді пацієнта лікар може зазначити збільшені печінку і селезінку, особливо важливий цей ознака для діагностики розвитку в них тромбозів, інфарктів.
Хронічний перебіг хвороби сприяє розвитку:
- легеневої гіпертензії з тромбозами в гілках легеневих судин;
- хронічної ниркової недостатності, викликаної відкладенням продукту розпаду гемоглобіну (гемосидерину) в ниркових канальцях, тромбозом судин з утворенням микроинфарктов;
- високої чутливості до країни, що приєднується інфекції.
Ці синдроми стають найбільш ймовірними причинами летального результату.
Лабораторна діагностика
Діагноз хвороби Маркіафави-Мідоелі ставиться після докладного обстеження у гематологічних центрах, мають можливість проведення специфічних тестів і аналізів.
У периферичній крові виявляються:
- еритропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія (стан пригнічення загального паростка кров’яних клітин називають панцитопенией);
- ретикулоцитоз;
- зростання рівня гемоглобіну в плазмі;
- зниження вмісту заліза та фолатів.
При дослідженні кісткового мозку виявляють:
- ознаки активації еритропоезу (виробництва еритроцитів) за рахунок скупчення клітин-попередників (нормобластів, плазматичних і тучних клітин);
- знижена кількість гранулоцитів і мегакаріоцитів;
- ділянки крововиливів, скупчення гемолизированных еритроцитів в синусах;
- на стадії пригнічення кровотворення видно зони жирового переродження, спустошення.
Специфічними пробами, заснованими на підвищеній чутливості дефектних еритроцитів до комплементу в умовах, найбільш сприятливих за складом середовища, є тести Хема (кислотний) і Хартмана (з сахарозою).
Обидві проби перевіряють «виживання» еритроцитів зразка крові, поміщеного в слабкий розчин. Проба Хема позитивна при руйнуванні 5% і більше, а Хартмана — 4% і більш.
Тест Кумбса проводиться для виключення зв’язку з аутоімунним механізмом руйнування клітин, він від’ємний при нічної гемоглобінурії.
Забарвлення сечі свідчить про значному вмісті в ній оксигемоглобіну
Дослідження сечі показало, що одним із початкових ознак нічний гемоглобинурии є ранкова і нічна порції сечі, пофарбовані в темно-червоний колір. З часом зібрана сеча розділяється на шари:
- зверху рідина прозора, але зберігає фарбування;
- знизу визначаються частки відмерлих клітин органічного походження.
Від яких захворювань слід відрізняти нічну гемоглобінурію?
Диференціальна діагностика пароксизмальної нічний гемоглобинурии проводиться з іншими, схожими за клінічним перебігом анеміями, насамперед з гемолітичною анемією аутоімунного типу та апластичної.
Загальними ознаками є:
- різке зниження кількості еритроцитів;
- ретикулоцитоз;
- наявність жовтяниці;
- лихоманка;
- підвищення концентрації вільного білірубіну;
- схильність до тромбоутворення;
- помірне збільшення печінки та селезінки.
При анеміях немає високих цифр гемоглобіну в плазмі крові, уробіліну в сечі. Від’ємні лабораторні тести Хема, Хартмана, але позитивна проба Кумбса.
Значно ускладнена діагностика, якщо захворювання протікає у вигляді тимчасових кризів на тлі гострої форми мієлобластного лейкозу, еритромієлоз, остеомиелосклероза, метастатичного ураження кісткового мозку при злоякісних пухлинах.
Еритроцитарна маса зберігається в холоді у спеціальних упаковках
Лікування
До теперішнього часу немає ефективного способу припинення розпаду еритроцитів. Залишається тільки використовувати замісну можливість і переливати пацієнту відмиту еритроцитарну масу донорів.
Важливою особливістю є хороше «ставлення» організму пацієнта до запроваджених чужорідних клітин, практично немає реакції відторгнення. Враховуючи наявність в оболонках здорових клітин GPI-AP і відсутність у них генетичних мутацій, вдається підтримати кровотворення пацієнта.
Використовується для переливання кров повинна зберігатися в замороженому стані не менше тижня з метою повного знищення в ній лейкоцитів. Потрапивши до пацієнта, вони можуть стати причиною загострення гемолізу з-за підвищеної сенсибілізації та активації комплементу.
При частих переливань все ж можливе утворення противоэритроцитарных антитіл. Таким хворим подальшу проводять трансфузію після декількох процедур відмивання еритроцитів фізрозчином і перевірки донорської крові за допомогою реакції Кумбса.
Кількість переливань зазвичай призначається не менше п’яти, але залежить від тяжкості стану хворого і реакції на лікування.
Для стимулювання правильного гемопоезу використовують Неробол (анаболічний гормональний препарат) курсами до трьох місяців. При цьому можлива зміна функціонального стану печінки.
З метою лікування і попередження тромбоутворення застосовують Гепарин з подальшим переходом на підтримуючі дози антикоагулянтів непрямої дії.
Для компенсації втрат заліза призначають препарати в таблетках.
Показанням до видалення селезінки може бути різке збільшення, ознаки інфаркту. Спленектомія проводиться рідко.
Для захисту печінки призначаються препарати гепатопротекторної дії. Іноді допомагає стероїдна терапія.
Препарат вводиться тільки внутрішньовенно краплинно
В останні роки з’явилася інформація про застосування лікарського препарату Екулізумаб (Солирис), виготовленого з моноклональних антитіл. Судячи за наявними повідомленнями, він блокує гемоліз, здатний протистояти комплементу крові. Препарат вважається найдорожчим у світі ліками. Його дія і негативні ефекти недостатньо вивчені.
Нічна гемоглобінурія поки не має специфічного лікування. Навіть при достатній підтримуючої терапії хворі живуть близько п’яти років після початку хвороби. Профілактики не існує. Всім варто дотримуватися правильної поведінки при роботі і вимушеному контакті з токсичними сполуками.
Відео по темі:
