Зміст:
- Поширеність
- Які анатомічні структури беруть участь у формуванні регургітації
- Механізм регургітації в нормі і при патології
- Основні клапанні причини аортальної регургітації
- Причини, пов’язані з ураженням аорти
- Наслідки аортальної регургітації
- Форми аортальної регургітації
- Клінічні прояви
- Методи діагностики
- Способи лікування
- Кому показане хірургічне лікування
- Прогноз
Аортальна регургітація помилково приймається за назву захворювання. Деякі навіть намагаються знайти аналог в МКБ за рахунок поразок аортальних клапанів різної природи. Регургітація — це фізичне явище, обумовлене поверненням потоку рідини. У застосуванні до аорті — зворотний струм крові в лівий шлуночок. Саме таке значення надається термінові в функціональній діагностиці.
Якщо раніше досвідчені лікарі могли вказувати на цей процес тільки з суб’єктивної точки зору (в результаті аускультації і визначення характерного шуму на аорті), то з впровадженням в практику ультразвукового обстеження серця стало можливо побачити рух крові в зворотному напрямку. А спосіб допплерографії дозволив дати оцінку ступеня повернення і підключити цей діагностичний ознака до вирішення проблеми вибору методу лікування.
Поширеність
Облік пацієнтів з аортальної регургітацією ведеться тільки в кабінетах функціональної діагностики. Тому про поширеність можна судити по відношенню до числа обстежених допплерівським способом, а не до загальної кількості населення.
Різні ступені і ознаки зворотного потоку крові через аортальне отвір виявляють у 8,5% обстежених жінок і 13% чоловіків. Серед усіх вад серця у дорослих хронічну аортальную регургітацію виявляють у кожного десятого пацієнта. Найбільш часто в літньому віці у чоловіків.
Які анатомічні структури беруть участь у формуванні регургітації
Будова чотирьох камер серця забезпечує в нормі наповнення шлуночків (кров перетікає з передсердь) і активний викид в аорту з лівого шлуночка в легеневу артерію — з правого. Клапанна система між порожнинами, головними судинами утворює природну перешкоду для зворотного потоку.
Вид незакритого аортального отвору при зупиненому серці, коли потрібна заміна клапанів
Фізіологія клапанів, їх пристрій, м’язові пучки для натягу реагують на тиск крові, підпорядковуються нервовим імпульсам, керівним функціями серця. Будь-які порушення структури і будови сприяють неповного змикання стулок. Кров, пройшовши через отвір, прямує назад.
В серці є 4 види клапанів між:
- передсердями і шлуночками ліворуч і праворуч;
- лівим шлуночком і аортою;
- правим шлуночком і легеневою артерією.
Відповідно, в залежності від локалізації ураження можлива мітральна регургітація, повернення через трикуспідального клапан, неповноцінність клапанів легеневої артерії.
Аортальна регургітація видається приватним випадком порушення роботи клапанного апарату.
Механізм регургітації в нормі і при патології
Кардіологи виділяють незначну фізіологічну регургітацію, яка можлива в нормальних умовах. Наприклад, у 70% дорослих людей з високим зростанням є неповне закриття трикуспідального клапана, про який людина не здогадується. На УЗД визначаються незначні завихряющиеся потоки при повному змиканні клапанів. Це не позначається на загальному кровообігу.
Патологія виникає при запальних процесах:
- ревматизмі,
- інфекційних ендокардітах.
Найбільш типово для мітральної локалізації, формування пороку серця. Не слід плутати з пролапсом (розтягуванням і прогибанием стулок всередину передсердя). Саме при пролапсі частіше виникає фізіологічна регургітація, виявляється у зростаючих дітей, підлітків. Її враховують як можливу причину екстрасистолії. Дитину необхідно спостерігати у кардіолога та повторно обстежити. Спеціального лікування не потрібно.
Утворення рубців після гострого інфаркту, на тлі кардіосклерозу в зоні, що наближається до стулок і ниткам клапана, веде до поломки необхідного механізму натягу, змінює форму стулок. Тому не відбувається їх повного змикання.
При патологічному процесі не менш значущу роль грає діаметр вихідного отвору, який має перекриватися. Значне збільшення при дилатації лівого шлуночка або гіпертрофії перешкоджає щільному з’єднанню аортальних стулок клапанів.
Основні клапанні причини аортальної регургітації
Причинами поразки аортальних клапанів, діаметра отвору між лівим шлуночком і початковим відділом аорти є:
- ревматичне запалення з локалізацією по лінії замикання клапанів — інфільтрація тканин на початковому етапі призводить до зморщування стулок, утворює отвір в центрі для проходження крові в систолу у порожнину лівого шлуночка;
- бактеріальний сепсис з ураженням ендокарда і дуги аорти;
- бородавчастий та виразковий ендокардит при важких формах інфекції (черевний тиф, грип, кір, скарлатина), запаленні легенів, ракової інтоксикації (міксома) — клапани повністю руйнуються;
- вроджені вади (утворення двох стулок замість трьох) із залученням аорти, великий дефект міжшлуночкової перегородки;
- специфічні аутоімунні процеси у висхідному відділі аорти при хронічному сифілісі, хвороби Бехтерева, ревматоїдному поліартриті;
- гіпертонічна хвороба, атеросклероз — процес ущільнення стулок з відкладенням солей кальцію, розширення кільця за рахунок дилатації аорти;
- наслідки інфаркту міокарда;
- кардіоміопатії;
- травми грудної клітки з розривом м’язів, скорочують стулки.
Двостулковий клапан аорти вважається різновидом вродженого пороку, збільшує ризик регургітації
До причин доводиться зараховувати ускладнення лікування захворювань серця способом катетерної радіочастотної абляції, а також випадків руйнування біологічного протеза клапана.
Причини, пов’язані з ураженням аорти
Найближчий до серця ділянку аортальної дуги називають коренем аорти. Саме його будова впливає на здоров’я клапанів» і ширину кільця-воріт з лівого шлуночка. Ураження кореня включають:
- вікові або дегенеративні зміни, що викликають дилятацію;
- кістозний некроз середнього шару аорти при синдромі Марфана;
- розшарування стінки аневризми;
- запалення (аортит) при сифілісі, псоріатичному артриті, хвороби Бехтерева, виразковому коліті;
- гігантоклітинним артеріїт;
- злоякісну гіпертензію.
Серед причин виявлено негативний вплив лікарських препаратів, що застосовуються для зниження апетиту при ожирінні.
Наслідки аортальної регургітації
Схожа стаття:
Недостатність аортального клапана 1 ступеня
Повернення крові в лівий шлуночок неминуче призводить до його розширенню та збільшенню обсягу. Можливе розширення мітрального кільця і подальше збільшення лівого передсердя.
В місці контакту потоку крові на ендокарді утворюються «кишені». Чим більше ступінь регургітації, тим швидше розвивається перевантаження лівого шлуночка.
Дослідження показали значення частоти серцевих скорочень:
- брадикардія посилює обсяг зворотного потоку і сприяє декомпенсації;
- тахікардія знижує регургітацію і викликає більшу пристосування.
Форми аортальної регургітації
Прийнято розрізняти гостру і хронічну аортальную регургітацію.
Особливості гострої форми
Типовими причинами гострої аортальної регургітації служать:
- травми;
- аневризма аневризма;
- інфекційний ендокардит.
Об’єм крові, що надходить у фазу діастоли в лівий шлуночок збільшується раптово. Механізми пристосування не встигають розвинутися. Різко зростає навантаження на ліві відділи серця, слабкість міокарду. В аорту викидається недостатній обсяг крові для підтримки загального кровообігу.
У пацієнтів з’являються ознаки набряку легенів, кардіогенний шок. Симптоматика дуже важка при поєднанні гіпертонічної хвороби і розшарування аневризми аорти.
Особливості хронічної аортальної регургітації
Відмітною ознакою хронічної форми є достатній час для повного включення компенсаторних механізмів і пристосування лівого шлуночка. Це викликає період компенсації порушень кровообігу. Гіпертрофія міокарда допомагає відшкодувати зменшений викид.
При виснаженні резервних запасів енергії настає стадія декомпенсації з тяжкою серцевою недостатністю.
Клінічні прояви
При гострій формі аортальної регургітації у пацієнта раптово проявляються ознаки кардіогенного шоку:
- різка слабкість;
- блідість шкіри;
- виражена гіпотонія;
- задишка.
При набряку легень:
- пацієнт задихається;
- дихання шумне і хрипке;
- при кашлі виділяється пінисте харкотиння з домішками крові;
- обличчя, губи, кінцівки синюшны;
- тони серця різко приглушені;
- в легенях прослуховується маса вологих хрипів.
При хронічної аортальної регургітації можливий тривалий безсимптомний період. Симптоми з’являються тільки при розвитку ішемії міокарда та вираженої декомпенсації серця. Пацієнт відзначає:
- задишку при фізичному навантаженні;
- сильні удари серця;
- екстрасистоли;
- напади стенокардії по ночах;
- можлива клініка «серцевої астми».
При огляді лікар зазначає:
- погойдування голови в ритмі пульсації серця;
- типовий пульс на променевій артерії — різкий удар хвилі і відразу спадання;
- тремтіння при пальпації грудної клітини в області основи серця;
- розширення лівої межі серцевої;
- пульсуючі сонні артерії;
- діастолічний шум на аорті, по лівому краю грудини в третьому і четвертому міжребер’ї, найкраще прослуховується в сидячому положенні при невеликому нахилі вперед, плескають перший тон.
Методи діагностики
Непрямі ознаки аортальної регургітації відзначаються на:
Відхилення електричної осі вліво, характерне зміна форми шлуночкових комплексів у відведеннях I, AVL, V3-V6, негативні зубці Т
Эхокардиографический метод
У діагностиці регургітації ехокардіографія служить головним об’єктивним способом, дозволяє визначити причину, ступінь регургітації, достатність компенсаторних запасів, порушення кровообігу навіть у безсимптомній стадії хвороби при мінімальних порушеннях. Його рекомендується проводити пацієнтам у початковій стадії щорічно, при появі клінічних симптомів двічі на рік.
При розрахунках враховується площа поверхні тіла хворого, у зв’язку з відсутністю вираженого розширення камери шлуночка у низькорослих людей.
Найбільш часто використовується режим кольорового допплерівського сканування. Датчики встановлюють в такий спосіб, щоб заміряти площа потоку крові у аортальних стулок, в початковому відділі аорти і зіставити його з шириною проходу. У важких випадках вона перевищує 60% діаметра кільця.
Апарат дозволяє зафіксувати часовий проміжок хвилі, встановити розширення лівого шлуночка
У практиці кардіологів застосовується підрозділ поворотної струменя на 4 ступені по відношенню її довжини до розмірів і внутрішнім утворенням лівого шлуночка:
- 1 — не виходить за межу половини довжини передньої стулки у мітрального клапана;
- 2 — досягає або переходить стулку;
- 3 — за величиною потоку підходить до половини довжини шлуночка;
- 4 — струмінь стосується верхівки.
Визначення регургітації залежить від площі (ширини) струменя, її розташування, рівня втрати викиду крові лівим шлуночком, обсягу на одне скорочення. За кількісними показниками умовно поділяють на легку, помірну та важку форми.
Якщо інформації при допплерографії недостатньо, проводяться:
- магнітнорезонансна томографія;
- радіонуклідна ангіографія;
- катетеризація серця.
Способи лікування
Лікування аортальної регургітації повністю залежить від основного захворювання і повноти усунення причин.
Медикаментозна терапія використовує лікарські препарати, здатні знизити систолічний артеріальний тиск і зменшити обсяг зворотного потоку.
Використовується група вазодилататорів (Ніфедипін, Гідралазин, Інгібітори АПФ). Вони не показано пацієнтам з безсимптомним перебігом, при легкої або середньої по тяжкості формі регургітації.
Кому показане хірургічне лікування
Єдина форма хірургічного втручання — протезування аортального клапана. Операція показана при:
- важкій формі регургітації з порушенням функції лівого шлуночка;
- якщо протягом безсимптомний, при збереженій функції шлуночка, але вираженому розширенні (дилатації).
Операцію заміни аортальних клапанів часто об’єднують з коронарним шунтуванням
Прогноз
Прогноз для життя пацієнта залежить від основного захворювання, ступеня регургітації, форми. Ранній показник смертності типовий для гострого розвитку патології. При хронічній формі 75% пацієнтів живуть більше 5 років, а половина — 10 і довше.
При відсутності своєчасного хірургічного втручання відзначають розвиток серцевої недостатності у найближчі 2 роки.
Лікування помірної клінічної картини супроводжується позитивними результатами у 90% пацієнтів. Це підтверджує важливість обстеження та спостереження пацієнтів з аортальної регургітацією.