- Причини дисфункціональних маткових кровотеч
- Механізми регуляції менструального циклу
- Причини і механізм ДМК
- Принципи лікування
Диференціальна діагностика, встановлення причин, лікування дисфункціональних маткових кровотеч (ДМК) — все це являє собою певні труднощі, незважаючи на досить високий розвиток акушерсько-гінекологічного розділу медицини. Це пояснюється єдиної симптоматикою і нерідко подібними клініко-гістологічними проявами при різних причинах патології. Серед гінекологічних захворювань ДМК складають приблизно 15-20%.
Причини дисфункціональних маткових кровотеч
ДМК являють собою ациклічні аномальні (рясні, часті і тривалі) кровотечі, які виникають внаслідок порушення регуляції функції статевої системи і проявляються морфологічними змінами слизової оболонки матки (ендометрії). Вони не пов’язані з захворювання самих статевих органів або з якимись системними захворюваннями всього організму.
Механізми регуляції менструального циклу
Менструальний цикл є дуже складним біологічним процесом, який регулюється нервовою і гормональною системами організму. Зовнішнім його проявом є регулярне менструальна виділення крові з статевих шляхів, що виникає в результаті відторгнення поверхневої оболонки (функціональний шар слизової оболонки матки.
Суть же менструального циклу полягає у виході з фолікула зрілої яйцеклітини, готової до злиття зі сперматозоїдом, і формування в яєчнику на її місці лютеинового (жовтого тіла. Останнє продукує жіночий статевий гормон прогестерон.
Регуляція функції яєчників здійснюється передньою часткою гіпофіза за допомогою синтезу та секреції в кров групи гонадотропних гормонів:
Кількість естрогену і прогестерону непостійне. Воно змінюється в залежності від активності лютеинового тіла і відповідає фазам менструального циклу: у фолікулярну фазу відбувається збільшення кількості всіх статевих гормонів, але переважно естрогенів, а під час овуляції і до початку менструації більше виробляється прогестерону.
Продукція гіпофізом ФСГ і ЛГ відбувається в постійному біологічному часовому ритмі, який забезпечується відповідним функціонуванням (у цьому режимі) клітин ядер гіпоталамічного відділу головного мозку. Останні секретують гонадолиберины, або гонадотропін-рилізинг-гормонів (ГнРГ).
Функціонування гіпоталамуса і частота секреції гормонів в кров, в свою чергу, залежить від впливу біологічно активних речовин, нейротрансмітерів (ендогенні опіати, біогенні аміни), що виділяються вищестоящими структурами головного мозку. Крім того, регуляція секреції всіх гормонів здійснюється також за типом універсальної негативного зворотного зв’язку: чим вище концентрація гормонів яєчників в крові, тим більше вони гальмують виділення гіпофізом і гіпоталамусом відповідних стимулюючих гормонів, і навпаки.
Схематичне зображення механізмів зворотного зв’язку
Причини і механізм ДМК
Таким чином, регулярний менструальний цикл являє собою складний біологічний процес, що складається з безлічі ланок. Патологічний фактор може впливати на будь-ланка. Однак, як правило, у результаті його впливу на патологічний процес втягується вся ланцюг (гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка) регуляторного механізму. Тому порушення на будь-якому з його ділянок призводять до дисфункції репродуктивної системи організму жінки в цілому.
У 20-25% зустрічаються юнацькі, або ювенільні дисфункціональні маткові кровотечі ановуляторних характеру. Вони зазвичай відбуваються у перші два роки після початку менструацій. Але іноді рясні овуляторні ДМК виникають в кінці підліткового періоду за типом полименореи (за 8 днів з перервою в 3 тижні), що відбувається через неповноцінності жовтого тіла або недостатньої секреції ЛГ.
Такі розлади пояснюються ще недостатньо повним формуванням гормональної системи підлітка та її нестійкістю. У зв’язку з цим будь-яке, навіть незначне патологічне або просто негативний вплив здатне призвести до вираженого дисфункціональним порушень. При рясних кровотечах, що тривають більше тижня, у дівчат швидко розвивається анемія, що супроводжується блідістю шкірних покривів, слабкістю і млявістю, головним болем, втратою апетиту, прискореним серцевим ритмом.
У инволютивном ж періоді система гормональної регуляції порушується через згасання ендокринних органів і легко піддається зривів. Як в період юності, так і на етапі згасання вона також легко піддається впливу негативних факторів. Ановуляторное дисфункціональна маткова кровотеча клімактеричного періоду зустрічається в 50-60%. Воно виникає в зв’язку з віковими змінами гіпоталамічної ділянки мозку. В результаті цього циклічність секреції гонадотропін-рилізинг гормонів порушується, а значить, порушуються дозрівання і функція фолікулів.
Кровотечі у жінок цього періоду життя нерідко пов’язані з онкологічними захворюваннями статевої сфери. Тому диференціальна діагностика з ДМК і лікування повинні проводитися обов’язково в умовах гінекологічного стаціонару.
Інші 15-20% випадків становлять дисфункціональні маткові кровотечі репродуктивного періоду. Вони розвиваються на тлі персистуючих фолікулів з надлишковою секрецією естрогенів і дефіциту прогестерону, що сприяє розвитку залозисто-кістозного розростання ендометрію.
Отже, як ще недостатньо сформувалася, так і вже «згасаюча» система гормональної регуляції являють собою легко уразливий фон для несприятливих факторів впливу, що провокують ДМК.
Причини та провокуючі фактори
У числі всіх причинних і провокують ДМК факторів основними є:
Розлади функції системи регуляції ведуть до порушення циклічності і ритму відторгнення і відновно-секреторних процесів в ендометрії матки. Естрогенна стимуляція при тривалій і надмірної секреції цього гормону сприяє підвищенню маткової скорочувальної активності, нерівномірності кровопостачання і живлення слизової оболонки з-за спастичних скорочень стінок її судин.
Останнє зумовлює практично непрерывающееся і неодночасне пошкодження і відторгнення різних ділянок внутрішньоматкового шару ендометрію, що супроводжується рясними і довгостроково протікають кровотечами з матки.
Крім того, підвищена концентрація естрогенів збільшує швидкість ділення клітин, що є причиною гіперплазія — розростання та збільшення товщини слизової оболонки, поліпозу, аденоматозу і атипової трансформації клітин.
Овуляторная фаза менструального циклу — найуразливіша ланка в механізмі регуляції нервово-ендокринної системи. З цієї причини дисфункціональні маткові кровотечі можуть відбуватися:
- на тлі відсутності дозрівання і звільнення яйцеклітини з фолікула (ановуляція) — у більшості випадків; з цим пов’язана відсутність овуляції; у деяких жінок домінантний (підготовлений) фолікул все-таки досягає необхідного ступеня зрілості, але не овулирует і продовжує функціонувати (персистує), секретируя естрогени і прогестерон постійно і у великій кількості;
- в інших випадках один або кілька фолікулів, не досягнувши повного дозрівання, заростають (атрезія) і піддаються зворотному розвитку (атретичные фолікули); їх змінюють нові фолікули, які також піддаються атрезії; всі ці жовті тіла секретують помірна кількість прогестерону і естрогенів, але протягом тривалого часу;
- на фоні нормально проходить овуляції— ДМК виникає внаслідок передчасного відторгнення функціонального ендометрія через короткочасного зменшення вироблення і секреції статевих гормонів;
- до початку звичайного терміну менструації, що є свідченням недостатнього функціонування жовтого тіла;
- тривалі менструальні кровотечі при неповноцінності фолікула.
Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч
Таким чином, ановуляторні кровотечі відбуваються внаслідок змін у яєчниках за двома типами — за типом персистенції та за типом атрезії. У більшості випадків для обох варіантів характерна затримка менструації з подальшою кровотечею. У разі персистенції фолікула час затримки менструації становить від 1 до 2 місяців, а при атрезії — до 3-4 і більше місяців. Тривалість кровотеч складає від 2-4 тижнів до 1,5-3 місяців, причому при персистуючому фолікулі вони менш тривалі і більш рясні. Овуляторні кровотечі проявляються переважно кровомазаньем до і після закінчення менструації.
Принципи лікування
Комплексне лікування дисфункціональних маткових кровотеч повинно враховувати вираженість симптоматики, вік, причину захворювання, якщо її вдається встановити, і механізм розвитку хвороби. Тактика лікування складається з трьох етапів:
Зупинка кровотечі
У репродуктивному віці та у жінок в клімактеричному періоді з метою зупинки кровотечі выскабливается порожнину матки, що має діагностичне значення. У хворих підліткового віку методом лікування кровотечі є проведення інтенсивної гормональної терапії. У цих цілях призначаються естрогени в ін’єкціях (естрадіол дипропіонат) або курс таблетованих препаратів (отэстрол). Якщо кровотеча помірна, без ознак анемії, то після терапії естрогенами протягом тижня призначається прогестерон в добовій дозі 10 мл.
Відновлення менструацій
Відновлення менструального циклу в ювенільному віці здійснюють курсових введенням прогестерону при нормальному эстрогенном тлі, при зниженому — прогестероном у комплексі з естрогеном.
Жінкам репродуктивного віку зазвичай призначається прийом комбінованих оральних контрацептивів протягом 1 року, в клімактеричному періоді — безперервний прийом пролонгованої прогестерону.
Стимуляція овуляції
Для стимуляції овуляції у репродуктивному віці застосовується Кломіфен. Якщо в пременопаузі ДМК повторюються, незважаючи на проведення лікування, або виявляються аденоматозні поліпи, вогнищевий аденоматоз або атипова гіперплазія клітин ендометрію, рекомендується гістеректомія матки (ампутація) або екстирпація.
При виявленні патології головного мозку і т. д. проводиться відповідне лікування або усунення провокуючих чинників, що призвели до дисфункціональним маткових кровотеч.
loading…